急性腹痛鉴别诊断心得ppt课件

1、。1，急性腹痛的鉴别诊断，王世鑫。2、腹痛、急性腹痛):具有急性发作、病情重、变化快、病因复杂的特点。它可由器官功能障碍或腹壁、腹膜和腹腔的器质性疾病引起，也可由全身性疾病引起。许多内科、外科、妇科、儿科和皮肤病都会引起急性腹痛，其中属于外科领域的在临床上被称为“急腹症”。腹痛、内脏腹痛的发生和传导机制，即腹部内脏部分被内脏腹膜包裹后的疼痛是冲动性的，称为内脏疼痛。空腔器官的肿胀或张力增加是腹部内脏疼痛的有效冲动，其通过交感神经穿过内脏神经，进入脊髓并到达中枢神经系统。特点：1 .疼痛时间长，扩散范围广，隐痛部位不清，很少受到限制，但发作时间慢。2.它通常伴有自主神经功能障碍的症状，如恶心、呕

2、吐、出汗和脉搏加快。3.它可以通过内脏运动反射在相应的脊髓阶段引起传出纤维冲动，并在相应的部位形成皮肤过敏和腹肌紧张。临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎。躯体腹痛是由分布于腹膜、肠系膜和横膈膜的脊髓感觉神经末梢引起的疼痛，是躯体腹痛。躯体腹痛可分为表面疼痛和深度疼痛。1.体表疼痛：体表疼痛分为第一次疼痛和第二次疼痛。第一种疼痛也称为快速疼痛和剧烈疼痛，是在有害刺激因素的作用下发生的，具有明显的刺痛、局部定位、准确定位、快速发生和快速消失的特点。大约一秒钟后，逐渐转变为放射状灼痛，即第二种疼痛(缓慢疼痛和隐痛)，持续时间长，呈弥漫性，通常伴有呼吸和循

3、环功能的改变以及情绪反应。深度疼痛：钝痛伴绞窄感或灼痛感，发生缓慢，难以明显定位，并有向周围辐射的趋势。腹膜受到化学和炎症刺激的机械影响或刺激，当腹部肌肉因姿势改变或咳嗽而收缩时，疼痛加剧。临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥漫性膜炎、腹腔内出血等。有明确的持续压痛，腹部肌肉反射性痉挛，甚至僵硬。受累疼痛，即在脊髓(腱)后根插入内脏神经，同时感觉到神经纤维以相同的冲动穿过脊髓而引起的疼痛，称为受累疼痛。通常，它发生在内脏剧烈疼痛的情况下。除了内脏疼痛的特征外，皮肤感受器受到刺激后，还会有深层组织疼痛的感觉。疼痛剧烈，位置清晰。临床上，胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔

4、和阑尾炎较为常见。过敏和痛觉过敏发生在相应部位的皮肤和肌肉。8，常见的病变器官涉及疼痛部位，如胃、胰腺左上腹部、肩胛间肝脏、胆囊右肩消化性溃疡穿孔、肩顶输尿管结石、会阴、大腿内侧阑尾炎、上腹部或脐周子宫及直肠疾病、腰骶部急性心肌梗塞、左臂、颈部或下颌、9，腹痛的原因及临床特征，I .急性炎症的原因(I) (2)临床特征1。疼痛从模糊到明确，从轻到重。多数为隐痛或绞痛，属于内脏痛，由植物神经后根进入脊髓并到达中枢神经引起。2.疼痛持续到炎症缓解。3.病变处有疼痛和压痛。4.疼痛首先伴随全身中毒症状(如发烧)。10。2.急性穿孔。(1)病因：胃和十二指肠穿孔、胃癌和胆道。(2)临床特征1。有腹痛病

5、史(如溃疡)后突然出现严重的刀伤样疼痛。2.这是持续的疼痛，其范围迅速扩大。3.全身中毒4.腹壁像盘子一样僵硬，肠鸣音消失或减弱。急性器官梗阻或扭转(1)病因：急性胃肠扭转、胃肠梗阻、胆道蛔虫和结石梗阻、网膜扭转、卵巢囊肿扭转、胆囊和输尿管结石、尿道梗阻等。(2)临床特征：阵发性绞痛，继之以持续性绞痛，并伴有阵发性加重。腹痛伴有全身中毒症状，如发烧。腹痛伴有局部肠鸣音过高或过度呼吸。急性内脏破裂(1)病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂。(2)临床特征：1 .器官突然损伤或损伤破裂。2.急性腹痛持续存在。3、伴有出血症状甚至休克。4.腹部压痛和肌肉紧张轻于穿孔病变，反弹疼痛明显，并可能有移动

6、性迟钝。急性循环障碍(1)病因：急性肠系膜动脉阻塞，形成肠系膜动脉血液梗塞，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。(2)临床特征1。心脏病、高血压和动脉硬化史。2.腹部突然剧烈疼痛，肚脐周围持续疼痛。3、伴有便血，其次是中毒性休克。4.可能会出现腹膜刺激。其他腹部器官疾病(1)病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎和妇科痛经。(2)临床特征：1 .腹痛是许多症状之一。2.大多数疼痛没有外科腹痛那么严重。3.腹部压痛和肌肉紧张轻微，没有反弹疼痛。腹外器官和全身疾病(1)胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎和肋间神经痛。(2)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎

7、、进行性系统性硬化症、类风湿性关节炎和风湿热。(3)腹型过敏性紫癜。(4)中毒和代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、血色病、原发性高脂血症、低钙血症和低钠血症。(5)急性溶血(6)腹部癫痫(7)腹壁疾病、带状疱疹和肌肉劳损。(八)神经症、16、诊断思维，提示详细的病史询问、体格检查和选择性的必要的实验室检查和辅助检查。对全面和综合的材料进行分析，以确定病变的位置、性质和病因，作为治疗的基础。1.病史和腹痛特征；1.既往胃十二指肠穿孔史，常伴有溃疡史或相关症状。粘连性肠梗阻有腹部手术史，胆囊炎和胆石症有类似发作史，内脏破裂有外伤史(有时需要仔细询问)。宫外孕破裂有

8、绝经史，腹部绞痛有长期铅中毒史。慢性腹部疾病会导致急性发作。(2)发病方式及诱发因素发病急、休克的患者多表现为腹腔内出血、急性肠扭转、急性消化道穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。胆囊炎和胰腺炎在腹痛前饱餐一顿或饱餐一顿的患者中很常见，后者在发作前通常有酗酒史。由卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝和脓肿破裂引起的急性腹痛可在运动后开始。腹部疼痛发生在碰撞和摇晃后，这主要是由肾脏或胆管结石引起的。大多数肠系膜动脉栓塞和血栓形成患者都有房颤、高血压和动脉硬化的病史。暴力是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。急性肠套叠通常与饮食的突然变化有关。年龄和性别对于年轻患者，应特别

9、注意肠道先天性异常(腹股沟嵌顿疝、胎粪性腹膜炎)、肠道寄生虫感染和肠套叠的可能性。蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹部风湿热、腹部过敏性紫癜、腹部癫痫、梅克尔憩室炎、急性出血坏死性肠炎等在儿童和青少年中较为常见。急性阑尾炎、急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔中老年人应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤和血管疾病的并发症，缺血性肠炎在60岁以上老年人中更常见。应该深入询问女性患者月经史和盆腔器官。消化性溃疡穿孔和心肌梗死多见于男性。20、(4)腹痛第一腹痛通常是病变，如消化性溃疡、胆囊炎、胆结石和胰腺炎。腹痛的起始位置与病变位置不一致，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；器官如网膜和下回肠由第十胸神

10、经节支配。当这些器官发炎时，疼痛开始于中上腹或肚脐周围，然后局限于发炎的器官。罕见的肝下阑尾、左下腹部阑尾和全内脏转移癌可引起异位内脏腹痛。固定压痛点对确定病变部位有重要意义。(如上腹部、左上腹部、右上腹部、肚脐、右下腹部、左下腹部、中下腹部、弥漫或不确定位置等。)。例如，在急性阑尾炎的早期，虽然有中上腹痛，但右下腹的压痛仍然明显。有些急性腹痛在特定部位有放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹的胆囊区，并扩散至右肩和背部；胰腺炎时，腹痛在中上腹部，呈带状向下背部扩散。肾绞痛位于肾区，沿输尿管向会阴或大腿内侧放射；疝气通常位于脐周。绞痛通常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点的上脐。应注

11、意腹外器官疾病引起的反射性急性腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。(5)疼痛的性质和程度1。根据腹痛的持续时间：(1)发作性腹痛：腹痛以短暂的爆发形式出现，两次发作之间有一定的间隔，是器官腔阻塞后平滑肌痉挛收缩的结果。空腔器官对张力很敏感。当它们过度扩张或严重收缩时，血管壁中的神经末梢被挤压，局部血管被压缩并缺血，导致剧烈疼痛。痉挛后，平滑肌疲劳阻滞，管壁松弛，疼痛消失将反复发生。(2)持续性腹痛：腹痛逐渐或突然出现，且持续存在，一般难以自行缓解。大多数是腹部器官炎症或出血，刺激腹膜。它也可能是固体器官的紧密包膜(主要是急性炎症)或中空器官高度肿胀的结果。结肠绞痛通常发生在

12、结肠和小肠急性发炎时，但通常伴有腹泻。(3)持续性疼痛的发作性加重：多种炎症和梗阻并存。如果首先出现炎症，则首先出现持续性绞痛，然后出现阵发性加重。如果首先出现梗阻，首先出现阵发性疼痛，然后出现炎性持续性疼痛。根据对疼痛的主观感受，(1)刀样疼痛：突然剧烈的刀样疼痛，持续的中上腹疼痛，常被迫平躺以缓解疼痛，见于消化道穿孔。(2)钻顶疼痛：腹痛与指甲钻顶一样严重，呈阵发性。以胆道、胰管或阑尾蛔虫引起的肠梗阻为特征。病人坐立不安，呻吟和出汗，持续了一段时间，逐渐缓解。(3)绞痛：严重的腹痛，如扭转，主要是由中空器官阻塞和平滑肌痉挛引起的；可见于肠梗阻、胆结石、输尿管结石等。(4)灼痛：灼痛是由胃酸

13、刺激粘膜引起的；常见于酸相关疾病。(5)搏动性疼痛：这是一种与心跳一致的持续性跳跃性疼痛，表明病变涉及血管，如腹主动脉瘤。(6)肿胀疼痛：是一种肿胀疼痛，多由腔内器官高度扩张或实性器官肿胀、包膜扩张所致；如胃扩张、胀气、肝炎、脂肪肝和充血性脾肿大(7)隐痛急性腹痛与伴随症状的关系。呕吐时间：急性胃肠炎和食物中毒呕吐出现在腹痛之前；急性阑尾炎腹痛后呕吐；急性胰腺炎、肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫病、肾绞痛、呕吐和腹痛等胃肠穿孔同时发生；呕吐发生在疾病的晚期，常见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻、低位肠梗阻和胃扩张。呕吐的性质：呕吐大量酸性液体，可见胃酸分泌过多；整夜呕吐，提示幽门梗阻；急性胃扩张时可见大量淡暗绿

14、色液体，伴有腹胀；呕血是由上消化道出血引起的；急性腹膜炎经常呕吐，并经常呕吐胆汁。低位肠梗阻的呕吐物有粪便味。排便异常：它通常显示排便的频率和性质的变化。由于腹内炎症或胃肠梗阻，肠内容物被阻塞或延迟，粪便中的水被吸收并变干，使其难以排出，例如没有排便或排气的低完全性肠梗阻。肠道炎症和盆腔腹膜或直肠刺激引起的腹泻，急性胃肠炎为水样腹泻，急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎有脓性血便，急性阿米巴痢疾为酱状便；肠套叠、急性出血性肠炎、缺血性肠炎和急性腹部大血管梗阻期间的便血。25、3，排尿异常：提示肾绞痛和血尿是由泌尿系统疾病及肾和输尿管结石引起的。尿路感染可引起膀胱刺激，如尿频、尿急和尿痛(这种症状在上尿

15、路感染中不明显)。前列腺肥大引起的急性尿潴留。4、伴发热：伴高热、寒战的严重腹痛，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔器官脓肿、大叶性肺炎。先是发烧，接着是腹痛，大部分是腹内疼痛。腹痛开始时，体温正常，并随着炎症的发展，出现高烧，这通常是外科腹痛。5.伴有休克：应注意腹腔器官急性破裂、急性出血性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、腹腔器官扭转、急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等引起的内出血。体格检查和综合体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面部、表情、意识、体位、心肺等。在目测诊断时，腹部和腹股沟两侧应充分暴露，以避免漏夹腹股沟疝或股疝、腹部畸

16、形、肿胀、局部不对称隆起、疱疹、手术疤痕、腹壁静脉曲张、肠型和肠蠕动波。腹部呼吸可能是弥漫性腹膜炎；舟状骨腹部通常是急性胃和十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹胀是肠梗阻、肠麻痹和腹部内脏出血的表现；中上腹饱满，可见急性胃扩张；局部不对称腹胀见于闭合性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹部肿瘤等；胆囊增大时，可见右上腹部梨形肿块伴呼吸运动。正常的胃蠕动波从左肋缘开始，慢慢向右下移动，最后在幽门区消失。在幽门梗阻中，方向相反。肠型和蠕动波是肠梗阻的标志。在小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴有绞痛。28.(2)触摸，保持手掌温暖并轻轻移动，先检查腹部其他部位，然后检查疼痛部位。腹部压痛、肌肉紧张和反弹疼痛是炎症扩散到腹膜的迹象。整个腹部的高张力最常见于胃肠穿孔泄漏的胃液、胰液、胆汁等化学液体对腹膜的刺激，细菌腹膜也较重，如板状腹部；第二个是如果通过触诊发现肿块，应描述其位置、大小、形状、质地、边界、活动性和压痛。腹部包块可见于炎性包块、胆囊或肠袢增大、肠套叠、囊肿扭转或肿瘤。在腹主动脉瘤中，儿童拳头大小的搏动性肿块可触及中上腹部，这可导致腹痛。叩诊，仰卧位后两侧叩诊，肝浊音边界变窄或消失是急性胃肠穿孔或高胀气(肠麻痹)的指征，伴有活动浊音，应考虑内出血、腹膜炎性渗出物(腹水)或巨大囊肿