内科白血病 PPT课件.ppt

1、第六篇 血液系统疾病,第二临床医学院 内科学教研室 童金生,第九章 白 血 病leukemia,1. 核增大 2核染色质粗糙深染 3核畸形 4核与胞质比例失常 5核仁增大数目增多 6核分裂增多及病理性核分裂 7瘤巨细胞和多核巨细胞 8裸核肿瘤细胞,恶性肿瘤细胞的形态特征,定义：白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞于细胞发育的不同阶段，并浸润其他器官、组织，使正常造血受抑制。,1.造血干细胞的恶性克隆 2.白血病细胞 3.自我更新 4.增殖 5.分化 6.凋亡 7.发育的不同阶段,分类,1、急性白血病 急性淋巴细胞性白血病（AL

2、L） 急性髓细胞白血病（AML） 或（ANLL） 2、慢性白血病 慢性粒细胞性白血病（CML） 慢性淋巴细胞性白血病（CLL ） 3、少见类型 毛细胞白血病等,发病情况,发病率 3-4/10万 性别 男性略高 年龄 成人AML/儿童ALL多见 地区 欧美较高、CLL较少 死亡率 排6-8位,病因,生物因素 HTLV-1病毒 物理因素 X射线、射线 化学因素 苯、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶抑制剂 遗传因素 家族性白血病调查 占0.7% 其他血液病发展而来,一、相关概念 癌基因（oncogene） 抑癌基因（antioncogene） 凋亡抑制基因 二、白血病发病的二个阶段,发病

3、机制,急 性 白 血 病 （AL）,定义：是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中出现大量的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。出现贫血、出血、感染和浸润等临床表现。,急性淋巴细胞白血病（ALL）FAB分型,急性非淋巴细胞细胞白血病FAB分型,M0 ：急性髓细胞白血病微分化型，在电镜下，（MPO）（+）；CD33或CD13等髓系标志可呈（+），淋巴系抗原通常为（-）. M1：急性粒细胞白血病未成熟型,原粒90% M2 ：急性粒细胞白血病部分成熟型, 原粒30-90，单核 20%，早幼粒10%。 M3：急性早幼粒细胞白血病, 异常早幼粒30%

4、. M4：急性粒单核细胞白血病 M4a 原粒+早幼粒为主，原幼单+单核 20%。 M4 b原幼单为主，原粒+早幼20%。,急性非淋巴细胞细胞白血病FAB分型续,M5：急性单核细胞白血病 M5a 原单（+型）80%。 M5b 原始+幼稚C 30%，原单80% M6：急性红细胞白血病红细胞系50%，原粒或原单+幼单 30%；或原粒（原单+幼单） 20%及 血片原粒（原单）50%。 M7：急性巨核细胞白血病, 原巨30%。,FAB分型(M0到M7) 1.与髓系细胞相对应 2.逐渐成熟 3.原始细胞大于30% 4.NEC概念 5.出现新的分型方法MICM,临床表现,贫血 贫血往往是首起表现，呈进行性加

5、重。 发热 体温常38，也可以达39-40。 出血：出血可为早期表现，轻者皮肤粘膜出血，重者有内脏出血，如脑出血，是常见的致死原因之一。 浸润 常有肝、脾、淋巴结肿大； 骨骼和关节浸润：如胸骨压痛、关节肿； 眼部 皮肤粘膜浸润：如皮肤出现各种皮疹、 瘀斑、结节、坏死、牙龈肿胀等； 中枢神经浸润：可表现为头痛、呕吐、 抽搐、甚至昏迷等。 睾丸,实验室检查,1.血象 2.骨髓象 3.细胞化学染色 4.免疫学检查 5.遗传学检查 6.血生化改变,1.血象 WBC大多数增多 WBC 1.0109/L为白细胞不多性白血病 并有幼稚细胞增多，常在30-90% RBC、Hb减低 呈正细胞正色素性贫血 BPC

6、呈不同程度减少，50%患者BPC 60109/L。,二、骨髓象 增生明显至极度活跃，原始细胞或幼稚细胞30%，红系及巨核系受抑制。 10%AML呈增生低下， 红白血病的诊断 裂孔现象 Auer小体,3.细胞化学染色,4.免疫学检查 急淋免疫学分类,急粒的免疫学分类,5.遗传学检查 急性白血病常见染色体异常,急性白血病常见染色体异常（续）,6.分子生物学检查,M3： 细胞遗传学分析 t(15;17)(q22;q21) 分子生物学分析 PML-RARa,7.血生化改变 a:尿酸 b:尿溶菌酶活性：急粒正常，急单 c:DIC时有凝血机制异常 d:脑脊液：CNS-L时脑脊液蛋白糖可找到白血病细胞,诊断

7、与鉴别诊断,一、诊断 根据临床表现及血、骨髓象可明确诊断 二、鉴别诊断 （一）、骨髓增生异常综合征（MDS),（二）某些感染引起的白细胞异常 （三）巨幼细胞贫血 （四）急性粒细胞缺乏恢复期 （五）再生障碍性贫血,急性白血病-治疗,一般治疗 化疗 造血干细胞移植,一、一般治疗,（一）高白细胞血症的处理 1.白细胞分离术 2.ALL用地塞米松 3.AML用羟基脲,（二）感染治疗 血培养 分泌物培养和涂片 广谱抗生素 高效杀菌 药物联合应用 抗真菌 （三）成分输血 浓缩血小板 浓缩红细胞,（四）尿酸性肾病 5%碳酸氢钠碱化尿液 别嘌呤醇 保证尿量每日有1500ml 无尿则按急性肾功能衰竭处理 （五）

8、营养支持,2、第一阶段：诱导缓解 尽可能多地杀灭白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常。急性白血病治疗前体内白血病细胞数约有 1010-12个，达到完全缓解后仍有106-8个。称微小残留病灶（MRD） 完全缓解（ CR）临床上无浸润症状和体征、生活正常。 血液 Hb100g/L或90g/L(女)，中性粒细胞绝对值1.5109/L，无幼稚细胞，血小板100109/L。 骨髓 原始+早幼5%，红系巨核系造血正常。 部分缓解（PR）骨髓原始细胞 5-29%,二、化疗 1、目的 达到完全缓解或延长生存期。,巩固强化（Consolidation of intensive therapy)维持治疗 (mai

9、ntenance therapy)： 复发中枢神经系统白血病（CNSL）,3、第二阶段：缓解后治疗,初诊时: 白血病细胞10101013平均1012CR时: 白血病细胞108109 MRD 诱导缓解 巩固 强化 维持 12疗程 46疗程 34年,（二）化疗具体方法及步骤 1、ALL的化疗 诱导缓解：常用方案有：VP方案（80%），VDLP方案（77%）。 巩固治疗：完全缓解后常巩固6个疗程，具体安排如下：,第一、四个疗程 原诱导缓解方案（VDLP） 第二、五个疗程 VP-16 Ara-C 第三、六个疗程 MTX 巩固治疗间歇期应用MTX、6-TG、6-MP交替口服。,维持治疗：巩固结束后，可选

10、用上述方案或原方案维持治疗35年。,3、中枢白血病的治疗 MTX10mg或MTX10mgAra-C50mg或再加地塞米松10mg鞘内注射，2次/周，至脑脊液常规、生化完全正常，然后改用68周一次至化疗结束。,2、AML化疗 诱导缓解：常用方案：DA(85%) M3方案：维甲酸、亚砷酸或联合方案。,巩固治疗：缓解后原方案或改其他方案治疗46疗程，每12月一次，,M3： t（15，17）/PML-RAR 诱导分化剂:all-trans retinoic acid arsenic trioxide 维A酸综合征:3-30%, 发热,呼吸窘迫,肺间 质浸润,心包积液,胸腔积液,肌 肉和骨骼疼痛,体重增

11、加,肾衰 处理: 停药,吸氧,利尿,激素 其他反应:头痛,骨痛,肝损,皮肤与口干燥等 诱导分化蒽环类化疗间歇期ATRA 每三月查PML-RAR三次连续阴性停止治疗,难治性白血病概念 常规AML诱导方案两疗程未CR 首次CR后6个月内复发 首次CR后6个月后复发,但用原方案失败 多次复发 复发 是指CR后在身体的任何部位出现可检出的白血病细胞,多在两年内发生,髓内多见. ALL一旦复发预后极差,三、造血干细胞移植 用于高危、复发、难治的AL.,预后,自然生存期3个月，急性白血病完全缓解率达80%，5年无病生存期达4050%，2030%患者长期生存。APL如能避免早期死亡，多可治愈。19岁儿童急淋

12、预后较好，1岁以下、9岁以上儿童、中青年和成人以及60岁以上患者预后差、继发性白血病和MDS后白血病预后差。,第三节Chronic myelocytic leukemia CML,定义: 是一种多能干细胞恶性疾病，临床上表现为乏力，脾大，外周血中粒细胞显著增多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增生，绝大多数Ph染色体阳性或者出现bcr/abl融合基因,临床表现,发病情况 ：中年多见 男多余女 早期无症状 临床分期 chronic phase accelerated phase blastic phase/blastic crisis,chronic phase 1-4年，早期无明显自觉症状。乏力、

13、低热、盗汗、消瘦，腹胀，脾大，胸骨压痛 1.血象: WBC可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居多，原粒13% ，10%，B，E 2.骨髓: 增生明显至极度活跃,原粒10%，B，E 红系受抑,巨核C正常或增加,晚期 3.NAP：降低或(-) 4.Ph染色体,bcr/abl融合基因，t（9；22）（q34；q11） 5.其他:血尿酸,LDH,accelerated phase 脾进行性肿大; 慢性期有效药失效； 发热抗炎无效； 贫血进行性加重; B20%; 骨髓及血中原粒10% 血小板进行性增加或下降， ph以外的染色体异常,blastic crisis 加速期表现继续存在。 a. 骨髓中原粒

14、或原淋+幼林或原单+幼单 20% （骨髓或外周血） b. 外周血中原粒+早幼粒30% c. 骨髓中原粒+早幼粒50% d. 有髓外原始细胞浸润,Diagnosis: 根据临床血象、骨髓、遗传学/分子生物学检查不难诊断。 Identification :其他原因引起的脾大:传染病，肝硬化，脾亢类白血病反应：感染，肿瘤骨髓纤维化,Diagnosis and identification,Therapeutics,高白的处理 化疗: 1.羟基脲(HU) 2.白消安(BU) 3.其它 干扰素-(IFN-) 伊马替尼(IM) Allo-SCT CML晚期治疗:化疗;伊马替尼;Allo-SCT,（格列卫）能够与Abl酪氨酸激酶ATP的结合位点特异性