住院医师神经内科值班须知

1、意识及生命体征变化的鉴别和处理,内容,一.意识障碍 二.体温变化 三.脉搏变化 四.血压变化 五.呼吸变化 六.癫痫持续状态处理 七.重症肌无力危象处理,意识的解剖基础,觉醒状态的维持 脑干特异性网状上行激活系统的完整性 意识内容及行为 主要是大脑皮质高级活动的完整性 双侧大脑半球广泛损害或功能抑制可引起意识障碍(如急性脑炎) 此外,全身性疾病(可引起大脑缺血缺氧)亦可引起意识丧失,如糖尿病酮症酸中毒,意识障碍诊断思路,是否有意识障碍? 程度如何? 颅内疾病还是全身疾病? 颅内局限性病变还是弥漫性病变? 具体病因是什么?,意识障碍诊治程序,紧急措施 告病重或病危、吸氧、吸痰、心 电监测等 快速

2、简明了解病史 测查生命体征 选择重点的有关NS检查（如瞳孔、脑膜刺激征、锥体束征），迅速捕捉病人存在的阳性体征 迅速查血糖、血常规、肝肾功能、血甲功 病情许可，立即行影像学检查,病史是确定意识障碍原因的关键,发病的急缓、时间、季节 意识障碍前或同时出现的伴随症状 既往史：高血压？糖尿病？心脏病等？ 服药史：降压药、降糖药、饮酒史 外伤史 病人周边的药瓶、未服完的药品数量、呕吐物、发病前情绪 定位：查体及影像学检查；定性：病史,生命体征,体温 增高：感染、结缔组织病、肿瘤 过高：中暑或脑干损害 过低：休克、脑室肿瘤、肾上腺皮质功 能减退、冻伤或镇静安眠药过量,脉搏,不齐：心脏病、电解质紊乱 微弱

3、：休克或内出血 过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类及毒蕈等中毒、阿斯综合症,呼吸,增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病 减慢：镇静类药物中毒、颅高压等 深而快：代谢性酸中毒 节律不整：呼吸中枢病损或抑制,不同呼吸模式的表现有一定的定位意义,潮式呼吸常提示间脑病变 神经源性过度呼吸提示中脑被盖部损害 长吸气呼吸反映中脑下部和桥脑上部损害 丛集呼吸提示脑桥下部损害 共济失调性呼吸提示延髓上部损害,血压,过高：高血压危象，高血压脑病或颅高压 过低：脱水、休克、晕厥、烧伤、阿狄森病、深昏迷 气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹 果味、大蒜味、氨味等,皮肤黏膜 有

4、无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等 头面部 有无皮下瘀斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液或溢血等 强迫头位,瞳孔缩小：有机磷农药或镇静安眠药中毒 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫大发作、低血糖状态、深昏迷 双侧瞳孔不等大：脑疝形成或霍纳氏征 NE：脑膜刺激征 锥体束征（肌力、腱反射、病理反射）,快速判断引起意识障碍的疾病,局灶定位征 无 有 有 有 起病急缓 急 急 亚急 慢性 影像学变化 无 有 有 有 常见病因 药物过量 脑出血 脑脓肿 脑肿瘤 代谢性疾病 脑外伤 脑血肿 硬膜下血肿 癫痫发作后 脑梗死 转移癌 疾病晚期,意识障碍的鉴别诊断,闭锁综合征 双侧皮质脑干束和皮质脊髓束受损引起

5、患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。 假性昏迷：为精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。表现双目紧闭，扳开上眼睑有抵抗，见眼球转动（多向上）。瞳孔大小和对光反射正常。四肢僵硬，对声、光、痛可无反应，有时呼吸较快。无NS阳性体征，经暗示治疗可缓解。,抢救原则,病因治疗 迅速查明病因，对因治疗 紧急处理 1.呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂应用，气管切开或紧急插管 2.维持有效的循环功能 补容、强心、升压、纠正休克 3.颅高压者 予以脱水降颅压治疗,4.对症处理 防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给

6、予脑代谢促进剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理,意识模糊或谵妄状态,治疗意识模糊的药物： 避免安定类药物的常规使用，尤其是在路易体痴呆患者，以减少安定类药物的恶性并发症的危险。 可用非典型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、思瑞康、奥氮平（注意心脏情况）,体温变化,1.感染 查找原因 血培养 血常规 PE 必要时胆汁培养、骨髓培养 治疗：病因治疗 物理降温为主，冰毯，必要时激素 慎用退热栓、美林,2.输液反应 立即停止输注该药物并更换生理盐水及 输液器具（勿丢弃）；保持静脉通道，以便抢救用药；封存该药品及输液器具 对症处理：保暖、吸氧，肌注异丙嗪25mg后约30min寒战停止，可情绪

7、稳定。 准备地塞米松，肾上腺素，维持气道通畅，防止喉头水肿导致窒息。如果发生心跳骤停则进行对应抢救。,脉搏变化,过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 过缓：颅内高压或阿斯综合症 不齐：心脏疾病 微弱无力：休克或内出血等 PE：听诊 注意节律、频率、有无杂音 床边EKG 床边心脏B超 查心肌酶谱等 病因治疗：倍他乐克、阿托品、可达龙 请心血管科及相关科室会诊 心搏停止：心肺复苏，除颤,血压变化,突然高于平常：激动、疼痛、尿潴留 肾源性、内分泌疾病、妊毒症 高血压脑病，高血压危象 颅高压 处理：NS 50ml+佩尔30mg，5ml/h开始 或压宁定50mg 3ml/h开始 或硝酸甘油10mg 3ml/

8、h开始 神志清楚可以口服波依定或拜新同 颅高压者，脱水剂 禁忌：舌下含服心痛定,突然下降：表现为晕厥、休克 见于：急性失血，过敏，脱水、粘液性水肿，急性心包填塞，急性肺栓塞，水电解质紊乱，烧伤，深昏迷 处理：病因治疗 补充血容量 升压药物等,呼吸变化,增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病 减慢：颅高压、吗啡及镇静类药物中毒、有机磷农药中毒、银环蛇咬伤 深而快呼吸：代谢性酸中毒 节律不整：提示呼吸中枢病损或抑制，见 于CVD、颅脑外伤、颅内感染、上升性脊髓炎 周围性病变：GBS、MG、低钾麻痹、MND晚期 防治窒息 特殊患者，如MG、球麻痹、意识模糊,处理 1.吸氧、吸痰、畅通呼吸道、心电监护 2

9、.紧急血气分析 3.血氧饱和度降低、血气分析动脉氧分压低于70mmHg时，气管插管/气管切开并呼吸机辅助呼吸 4.加强气管切开后的护理 5.积极查找病因及治疗,癫痫持续状态,定义：癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。 长时间（30min）癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。,处理原则： 快速制止发作 保持呼吸道通畅：压舌板、取下假牙、吸痰、松领口 脱水降颅压 水电解质平衡 防治合并症 摔伤和骨折的防护,先选用速效AEDs静脉给药，首次用药需足量 发作控制不良时，可重复给药 顽固性病例应多种

10、药物联合使用 控制发作后应给予足够的维持量，静脉滴注肌肉注射鼻饲或口服抗癫痫药，同时进一步完善相关检查，查明病因,常用药物： 地西泮（安定）、德巴金、氯硝西泮（氯硝安定）、劳拉西泮（氯羟安定）、异戊巴比妥、利多卡因、苯妥英钠、苯巴比妥、肌松剂（需在有呼吸机支持下应用）,重症肌无力,重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上Ach受体的自身免疫性疾病。 由于疾病的严重发展，或呼吸道感染、妊娠、分娩、药物使用不当（抗胆碱脂酶使用过量、皮质固醇激素、链霉素等）等诸多因素可导致肌无力加重和呼吸肌麻痹，病人不能维持正常的呼吸功能。,肌无力危象：由疾病发展和抗胆碱脂酶药物不足引起。表现为吞咽、咳嗽不能

11、，呼吸困难、甚至停止的严重情况。瞳孔扩大，腹胀、肠鸣音正常。新斯的明注射后症状好转。,胆碱能危象：由于抗胆碱脂酶药物过量引起；患者瞳孔缩小，大汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进。肌注新斯的明后症状加重。 反拗危象：由感染、中毒和电解质紊乱所引起，对抗胆碱酯酶药物反应不明显，应用抗胆碱酯酶药物后可暂时减轻，继之又加重的临界状态。,危象处理,不论什么原因引起的危象，只要有呼吸困难，导致二氧化碳潴留和/或低氧血症，应立即吸氧、气管插管或气管切开并呼吸机辅助呼吸。 卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。 如当时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试用强的松

12、口服。,肌无力危象,即刻肌注新斯的明1mg，或静推0.5mg； 生理盐水50ml+新斯的明3mg 以3ml/h泵入，每日总量6-8mg； 生理盐水+新斯的明2mg 静滴 用药期间注意观察有否胆碱能危象出现。症状改善后可改用口服。,胆碱能危象：停用抗胆碱脂酶药物，同时肌注或静脉注射阿托品0.5-2mg，每15-30min重复一次； 反拗危象：停用抗胆碱酯酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能得到恢复，至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。,管床医师须知,对人负责=对己负责 勤笔“免司” 一、三测单：注意看体温、脉搏、血压； 二、长期医嘱：英文或拉丁文写全称，剂量及用法要准确，不可涂改。注意留陪及告病重。,神经内科一类急诊,GBS MG伴呼吸困难 低钾麻痹 上升性脊髓炎 SAH 颅内高压综合征 癫痫持续状态 意识障碍、生命体征明显变化、器质性精神障碍、中重度抑郁症、痴呆、多脏