完全腹腔镜下胃-.ppt

1、完全腹腔镜下胃-肠吻合方法的探讨及初步体会,贵州省人民医院胃肠外科 王少勇,腹腔镜技术经二十年的发展，其优越性已逐步被广大患者了解和接受，通过微创外科医生对其适应症的广度和深度进行的积极尝试，目前几乎所有腹部外科手术均可在腹腔镜下完成，手术技巧不断改进，微创效果愈加突出,作为快速康复外科的重要环节，“微创”一直是外科医生追求的目标之一，随着外科医生观念的转变及腔镜手术器械的不断改进和研发，腹腔镜技术已在绝大多数腹部外科手术中得到了充分的实践和应用。在一般被普遍认可的常规术式的基础上微创外科医生积极进行有价值的探索和改进，致使二十年来腹腔镜技术得到迅猛发展，创伤越来越小，微创效果愈加突出，,常规

2、的腹腔镜胃肠手术和传统手术相比较只是肿瘤的游离、淋巴结的清扫及部分术式肠管的切断在腹腔镜下完成，大多数消化道重建仍需在腹壁小切口的辅助下才能完成，不能达到“零切口”；另一方面患者在高昂的手术费用的情况下认为微创手术仍有腹壁切口表示不理解。,一般情况下腹壁辅助小切口主要用来完成肠管的荷包缝合、吻合器底座的安放，其实多数情况下胃、肠段的部分切除可通过腔内切割闭合器来完成，手术标本的取出可通过稍扩大的脐部戳孔来完成，因此我们认为只要在腹腔镜下能进行肠管的荷包缝合、吻合器底座的安放，即可达到“零切口”手术要求。,而应用腔内切割闭合器可不需再行胃、肠残端的荷包缝合，关键在应用腔内切割闭合器之前即预先把吻

3、合器底座置于残端内。,近半胃切除的食管-胃吻合：,1.2.1 食管-胃吻合：腹腔镜下游离近端胃大部后稍扩大脐部戳孔，置入25mm管状吻合器底座（带引导头），于胃底前壁作3cm切口，经切口将吻合器底座置入食管下段，在其下方予60mm腔内直线切割闭合器横断食管，将引导头经食管断端戳出，拔出引导头。根据病变范围予60mm腔内直线切割闭合器横断胃体。至此近半胃已切除，经脐部戳孔置入25mm弯头吻合器，于残胃前壁作3cm纵行切口并置入吻合器，引导头经残胃近端戳出与食管对拢完成食管-胃吻合。残胃前壁切口予腔镜下缝合关闭或予直线切割闭合器封闭。检查吻合无张力，创面无特殊后于左肝下留置胶管引流一根经右下腹戳孔

4、引出固定，胃标本放入标本袋中经稍扩大的脐部戳孔取出。1.2.2 乙状结肠-直肠吻合：1.2.2.1 应用于完全腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术。腹腔镜下游离好拟代阴道乙状结肠段，扩肛至四指，洁尔灭棉球再次清洁肠道，将33mm管状吻合器底座（带引导头）经肛门置入乙状结肠近段，在其稍远端予60mm腔内直线切割闭合器横断乙状结肠，经乙状结肠近侧断端将引导头戳出，拔出引导头。于乙状结肠下段或直肠上段予60mm腔内直线切割闭合器横断乙状结肠（或直肠上段），经肛门置入33mm管状吻合器即完成乙状结肠-直肠端端吻合。至此拟代阴道肠段及所属血管蒂已游离完毕，妇科组建立会阴部人工隧道后将乙状结肠顺时针倒转180，近

5、端经人工隧道拖出固定于会阴部切口并成形。乙状结肠系膜间断缝合数针固定于盆侧壁腹膜。1.2.2.1 应用于早期直肠下段癌，行完全腹腔镜下直肠癌根治术。按TME原则完整游离直肠及其系膜后于乙状结肠拟切线稍下方作3cm长纵行小切口，将33mm管状吻合器底座（带引导头）置入乙状结肠近段，予3-薇桥线连续缝闭小切口，在吻合器底座稍下方予60mm直线切割闭合器横断乙状结肠；经乙状结肠近侧断端将引导头戳出，拔出引导头。充分扩肛后将远段乙状结肠、直肠经肛门拖出，直视下于肿瘤下缘下2cm予直线切割缝合器横断直肠，移去标本后还纳直肠残段，经肛门置33mm吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合。2 结果20例手术均获成功

6、,其中2例食管-胃吻合吻合口局部欠满意，均在腹腔镜下予3-0薇桥线间断加强数针，无中转开腹,无手术并发症，术后拔除胃管时间48 h72h,平均56h（乙状结肠-直肠吻合组未留置胃管）,术后住院时间6 d8d,平均7d,均未发生吻合口漏、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症并发症。3讨论Mayers、Orebaugh等6首先为一例良性胃溃疡患者成功实施了完全腹腔镜下Billroth 式胃切除术，本组8例近半胃切除手术中我们通过胃底前壁作小切口将带引导头的吻合器底座预先置入食管内，再予腔内切割闭合器在吻合器底座以远横断食管，将引导头经食管残端戳出，如此避免了另作腹壁切口，同时也避免了腹腔镜下行荷包缝合

7、及腹腔镜下安放吻合器底座的困难，其实即便在腹壁小切口辅助直视的情况下要在食管残端作荷包缝合及放置吻合器底座是非常困难和痛苦的操作，更不用说另作腹壁小切口带来的创伤及切口感染的可能性。也有学者在完全腹腔镜下先行手工荷包缝合，再放置吻合器底座或纯手工缝合吻合7,8,9,10 ,但技术难度要求大，不利推广，且手术时间相对延长，吻合口出血、狭窄等并发症发生率增加；在10例乙状结肠代阴道成形术中则经肛门将带引导头的吻合器底座置入乙状结肠近端，再予腔内切割闭合器在吻合器底座以远横断乙状结肠，将引导头经乙状结肠残端戳出；在低位直肠癌根治术及乙状结肠代阴道成形术手术操作上，为避免腹壁切口有人采用拖出式（经肛门

8、或经会阴隧道），但其吻合器底座的安放是在拖出的乙状结肠残端进行，多由于存在张力而致乙状结肠近段拖出及吻合器底座的置放有困难，且容易导致乙状结肠系膜撕脱出血。我们采用将带引导头的吻合器底座预先置入乙状结肠近段的方式则不需要将乙状结肠近段拖出，也不需作荷包缝合，操作容易得多。我们的体会是：1、尽量选择良性疾病及早期恶性肿瘤，避免手术操作过程中肿瘤细胞在腹腔及肠道的种植；2、对于乙状结肠及直肠手术主要是选择先天性无阴道及无明显管腔狭窄的良性占位、早期直肠癌，两者吻合器底座置放途径不同，前者经肛门，后者则经乙状结肠小切口，主要是避免肿瘤细胞在肠腔内种植；3、术前肠道准备要充分，作胃、肠小切口前应用小纱布保护术野，术后术野冲洗要充分；4、因吻合器底座引导头较锐利，手术操作应熟练