中国脑出血诊治指南2019.ppt

1、中国脑出血诊疗指南(2019年)，西部自治州人民医院ICU，概括地说，自发性脑出血(intracerebral hemorrhage)是指非创伤性脑血管破裂，血液在脑实质内聚集，中风的各亚型中发病率仅次于缺血性中风。中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家中国脑出血诊疗指南(2014)更新，形成了中国脑出血诊疗指南(2019)。指南的主要秋山幸二意见如下：脑出血的医院前处理，秋山幸二意见：对于突然出现中风症状的患者，急救人员应进行简单评价和急救，并尽快送往附近有治疗条件的医院(快速推荐，D级证据)。脑出血诊断和评价，秋山幸二意见：(1)早期全面评价脑出血患者，包括病史、一般检查、神经系统检查

2、、相关实验室检查，特别是血液例行程序、凝血功能、影像学检查(等级秋山幸二、C级证据)。(2)对脑卒中疑似患者应尽快进行CT或MRI检查，进行明确诊断(分级秋山幸二，A级证据)。(3)脑出血后几小时内血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测(分级秋山幸二，A级证据)。CTA和CT强化的“spot sing”有助于预测血肿扩大的危险，必要时可进行相关评价(等级秋山幸二，B级证据)。脑出血诊断和评价，(4)血管病变(如血管畸形等)，怀疑肿瘤或CAA的人，根据需要CTA，CTV，CTV，CT增强，MRI增强，MRA，MRV，DSA，GRE，脑出血治疗，1 .内科治疗通常在治疗脑出血患者后的头几天病情不稳

3、定，需要定期进行生命体征监测、神经系统评价、持续心肺监护(包括零售血压监测、心电图监测、血氧饱和度监测)。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病处理原则与中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018相同。脑出血治疗，1 .内科治疗血压管理(1)要综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，然后根据血压情况决定是否进行降压治疗(等级秋山幸二，C级证据)。(2)收缩压150220 mmHg住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，在几小时内降压到130140 mmHg是安全的(等级秋山幸二，B级证据)。患者神经功能改善的效果还没有进一步验证(等级秋山幸二，B级证据)。对于收缩压220 mmHg脑出血患者，如果

4、密切监视血压，用持续静脉注射药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160MMMHG(快速推荐，D级证据)。(3)在降压治疗过程中，要密切观察血压水平的变化，避免血压波动，每515 min进行血压监测(分级秋山幸二，C级证据)。脑出血治疗，1 .内科治疗血糖管理血糖值可调节为7.810.0 mmol/L。要加强血糖监测，并相应地处理。(1)血糖超过10 mmol/L时，可以接受胰岛素治疗。(2)如果血糖在3.3 mmol/L以下，可以给葡萄糖口服或注射10%。目标是达到正常血糖水平。脑出血治疗，1 .内科治疗体温脑出血患者，初期会发生中枢性发热。特别是出现在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中。

5、住院72 h内患者的发烧期与林爽结果相关，但没有治疗发烧可以改善林爽结果的资料。发病3 d后患者会因感染等原因发烧，此时要用针治疗疾病。脑出血治疗，1 .内科治疗药物治疗止血剂：rFa治疗脑出血的林爽疗效尚未确定，可能增加血栓栓塞的危险，不推荐一般使用(级秋山幸二，A级证据)。氨折算有助于限制血肿体积，降低早期死亡率，但长期收益不确定，不推荐选择性使用(等级秋山幸二，A级证据)。其他药物：神经保护剂、中药制剂的疗效和安全性更高质量的临床试验(等级秋山幸二、C级证据)、脑出血治疗、1。内科治疗病因治疗(1)使用抗栓时发生脑出血，应立即停止用药(等级秋山幸二，B级证据)。(2)华法林相关脑出血患者

6、可以将PCC视为FP的替代品(等级秋山幸二，A级证据)，静脉应用维生素K(等级秋山幸二，C级证据)。对于新型口服抗凝剂(达比加郡、阿皮沙班、利瓦萨班)相关脑出血，条件者可以适用相应的抗抗抗凝剂(如艾达塞朱丹港) (等级秋山幸二、C级证据)。(3)不推荐rFa单药治疗口服抗凝剂相关脑出血(急性推荐，D级证据)。(4)对一般肝素相关脑出血，推荐黄山鱼精蛋白治疗(急性推荐，C级证据)。(5)对于与溶栓药物相关的脑出血，可选择性注射凝血因子和血小板治疗(分级秋山幸二，B级证据)。(6)抗血小板药物相关脑出血，不建议采用通常的血小板输注治疗(分级秋山幸二，A级证据)。脑出血治疗，1 .内科治疗并发症的治

7、疗颅内压增加的处理：颅内压升高的人要卧床适当提高床，密切观察生命体征(急性推荐，C级证据)。需要脱水时，应静脉注射甘露醇(分级秋山幸二，C级证据)和高渗盐水(分级秋山幸二，B级证据)，使用情况和治疗过程由个人化决定。同时，还要注意监视心脏、肾脏、电解质状况。如果需要，还可以使用普塞米、甘油果糖和/或白蛋白(分级秋山幸二，B级证据)。可以通过脑室流入伴有意识障碍的脑积水患者，缓解颅内压升高(等级秋山幸二，B级证据)。脑出血治疗，1 .内科治疗并发症治疗癫痫性发作：(1)不推荐预防癫痫药(分级秋山幸二，B级证据)。(2)临床间质性作者应进行抗癫痫药物治疗(分级秋山幸二，A级证据)。(3)癫痫作者应

8、考虑持续脑电图监测(分级秋山幸二，B级证据)。如果检测到癫痫放电，应给予抗癫痫药治疗(等级秋山幸二，C级证据)。脑出血治疗，1 .内科治疗并发症的治疗深静脉血栓及肺栓塞的预防治疗：(1)病床患者应注意DVT预防(快速推荐，C级证据)。如果可疑患者可以进行D-二聚体检查和四肢多普勒超声检查(分级秋山幸二，C级证据)。(2)鼓励患者尽快移动，抬腿。尽量避免下肢静脉输液，特别是麻痹侧肢体(急性推荐，D级证据)。(3)瘫痪患者住院后，可以应用气压泵装置，预防深静脉血栓及相关栓塞事件(等级秋山幸二、A级证据)。弹力袜不建议预防深静脉血栓(等级秋山幸二，A级证据)。(4)易发生深静脉血栓的高危患者(凝血功

9、能障碍引起的脑出血清除患者)血肿稳定后，发病后14 d皮下注射少量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但要注意出血的危险(等级秋山幸二，B级证据)。(5)患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可以使用系统的抗凝治疗或下大静脉滤器进行移植(分级秋山幸二，C级证据)。选择适当的治疗方案取决于多种因素(出血时间、血肿稳定性、出血原因和全身情况) (等级秋山幸二、C级证据)。脑出血治疗，2 .外科治疗脑出血推荐意见：对于大部分原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的效果还没有完全确定，没有选择的普通外科开颅手术(等级秋山幸二，B级证据)，美窗治疗有助于安全和降低死亡率(等级秋山幸二，A级证据)，在以下林爽情况

10、下，可以个别化外科开颅手术或美窗手术治疗。(1)神经功能恶化或脑干压迫的小脑出血者，无论有没有脑室梗塞，都要尽快手术治疗脑积水的征兆，清除血肿(等级秋山幸二，B级证据)。不推荐单纯脑室流入，不做血肿清除(分级秋山幸二，C级证据)。(2)脑叶出血超过30 ml，皮质表面1 cm以内的患者，可考虑采用标准开颅术摘除膜上血肿或微创手术清除血肿(分级秋山幸二，B级证据)。(3)发病72 h内血肿体积2040 ml，GCS9点幕高血压脑出血患者，条件医院，严格选择后应用微创手术联合或非联合用药液化引流，可进行血肿清除(等级秋山幸二，A级证据)。(4)40 ml以上重症脑出血患者以血肿空间占用效果引起意识

11、障碍恶化者，可以考虑采用微创手术清除血肿(等级秋山幸二，B级证据)。(5)微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时剩馀血肿体积为15毫升(分级秋山幸二，B级证据)。(6)原因不明的脑出血患者在进行微创手术之前，应通过血管相关检查(CTA/MRA/DSA)去除血管病变，避免再出血危险(急性推荐，D级证据)，降低。脑出血治疗，2 .外科治疗脑室出血推荐意见：EVD联合rt-PA治疗脑室出血安全。有助于降低重症患者的死亡率(等级秋山幸二，A级证据)，改善神经功能需要进一步研究(等级秋山幸二，A级证据)，联合腰椎穿刺引流有助于加快脑室出血，降低行脑室腹腔分流的危险(等级秋山幸二，B级证据)。防止脑出血复

12、发，(1)患者脑出血复发危险的分层评价会影响治疗策略，脑出血复发危险应考虑初发脑出血部位(脑叶)。高龄MRI GRE-T2*，SWI序列显示微出血病灶部位及其数量。口服抗凝剂；Apolipoprotein E2或4等位基因的携带者(水平秋山幸二，B级证据)。(2)所有脑出血患者都要调节血压，并在脑出血发生后立即采取调节血压的措施(等级秋山幸二，A级证据)。长期血压控制目标为130/80 mmHg是合理的。(3)生活方式的变化，包括每天不喝酒两次以上、预防吸烟和吸毒、阻塞性睡眠呼吸暂停症治疗等，有助于预防脑出血复发(等级秋山幸二，B级证据)。防止脑出血复发，(4)在需要抗前牙治疗的时候，合并非膜性心房颤动的脑叶出血患者，避免长期服用华法林抗凝治疗，避免出血复发的危险增加(等级秋山幸二，B级证据)。(5)有明显的抗栓迹象时，非脑叶出血患者可以应用抗凝剂，所有脑出血患者可以应用抗血小板单药治疗(等级秋山幸二，B级证据)。防止脑出血复发，(6)如果有明显的抗凝剂使用迹象，则抗凝剂相关脑出血恢复抗凝剂治疗的最佳时间还不清楚。非系统性瓣膜患者中，至少4周内应避免口服抗凝剂(等级秋山幸二，B级证据)。如果有使用迹象，脑出血后几天就可以开始服用阿司匹林单药。最佳使用时间尚不明确(等