妊娠晚期出血性疾病

1、妊娠晚期出血，徐垚，主要内容：(1)前置胎盘：定义，病因和分类；诊断依据：症状、体征和b超检查；对母亲和儿子的影响；处理原则。(2)胎盘早剥：定义、病因和分类；DJC的机制；临床表现和诊断；产前出血的鉴别诊断和治疗原则。第1节前置胎盘1。定义：妊娠28周后，如果胎盘附着于子宫下部，即使胎盘下缘到达或覆盖宫颈内部，胎盘也低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。病因：子宫内膜病变和损伤；胎盘面积太大；异常胎盘，如副胎盘；受精卵滋养层发育迟缓。分类：根据胎盘边缘与宫颈内部的关系，可分为三类：完全(中央)前置胎盘：宫颈内部被胎盘组织覆盖。部分前置胎盘：子宫颈内部被胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子

2、宫下部，不超出子宫颈内口。4.临床表现和诊断：(1)症状：无痛性反复阴道出血在妊娠晚期或分娩时突然发生。完全性前置胎盘首次早期出血，在妊娠第28周，出血频繁且多，有时大量出血导致患者休克；边缘性前置胎盘首次出血较晚，多发生在妊娠或分娩后37.40周，且出血量较少。部分前置胎盘的首次出血时间和出血量在上述两者之间。(2)体征：根据失血量，多发性出血和大出血可能导致休克。除了高胎儿暴露外，由于失血过多还会出现胎儿窘迫，严重的情况下会出现胎儿死亡。当胎盘附着于子宫下段前壁时，在耻骨联合上方可以听到胎盘杂音。(3)阴道检查：一般不做。应在输液、输血和手术的条件下进行。(4) B超检查：可清楚地看到子宫

3、壁、胎儿先露部、胎盘和宫颈的位置，并可确定前置胎盘的类型，可重复检查。(5)胎盘和胎膜的产后检查：前置胎盘处有旧的血凝块附着在胎盘上。前置胎盘距离胎盘边缘7厘米。鉴别诊断：妊娠晚期阴道出血应与胎盘早剥期、帆状胎盘、前血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂和宫颈癌相鉴别。可根据病史、阴道检查、b超检查和产后胎盘检查进行诊断。母亲和孩子的形状：1。产后出血：子宫下部胎盘脱落后，血窦不易闭合，导致产后出血。2.胎盘植入：胎盘绒毛植入子宫下肌层，因胎盘剥离不完全而大量出血。3.产后感染：前置胎盘脱离面靠近外宫颈，细菌容易从阴道侵入引起感染。4.早产和围产期死亡率很高。六.治疗：1)治疗原则：止

4、血补血。根据阴道出血情况，是否有休克，妊娠次数，胎位，胎儿是否活着，是否在分娩。期待疗法：目的是在保证孕妇安全的前提下，延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院卧床休息，左侧卧位，定期间断吸氧，改善胎儿血氧供应。尝试保持怀孕36周。在等待期间，准备血液以备后用，给予镇静剂和补血药，必要时给予子宫收缩抑制剂，如硫酸沙丁胺醇和硫酸镁。如果在观察期间出现大量阴道出血或反复出血，应终止妊娠，并使用地塞米松促进胎儿肺成熟。3)终止妊娠：1 .剖宫产：适应症：孕妇反复大出血引起的贫血甚至休克；盖世太保之后术前纠正休克，输血补充血容量，输血不仅能抢救患者，还能改善胎儿宫内缺氧。阴道分娩：仅适

5、用于边缘性前置胎盘，枕部先露，阴道出血少，估计可在短时间内完成分娩。如果出血过多，应立即进行剖宫产。剖宫产或阴道分娩后应纠正贫血，预防感染。第2节胎盘早剥，徐垚，1。定义：妊娠20周后或分娩时，正常位置的胎盘在胎儿分娩前从子宫壁部分或完全剥离，这称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，通常是急性的且进展迅速。如果不及时处理，可能会威胁到母亲和孩子的生命。多胎妇女更常见，再次怀孕时容易复发。2.病因：可能与以下因素有关：1 .血管疾病：患有严重PIH病、慢性高血压、糖尿病和慢性肾炎的孕妇，基底蜕膜的螺旋动脉痉挛或硬化，导致血管破裂并流向基底蜕膜，形成胎盘后血肿，导致胎盘从子宫壁脱离。机械因

6、素：胎盘早剥也可能是由于腹部受到直接撞击，或胎儿位置通过外部翻转得到纠正而引起的。子宫体积突然缩小：胎盘早剥可能是由子宫压力突然下降、羊水过多和胎膜破裂后羊水突然流出或双胎妊娠第一胎快速分娩引起的。子宫静脉压突然升高：孕妇在妊娠晚期或分娩后长期处于仰卧位低血压。类型和病理变化：可分为三种类型：显性剥脱(外出血)、隐性剥脱(内出血)和混合型。主要病理变化：基底膜出血、血肿形成、胎盘脱离附着。子宫胎盘卒中：当胎盘早剥发生内出血时，血液在胎盘和子宫壁之间积聚。随着胎盘后血肿压力的增加，血液渗入肌层，导致肌纤维分离、断裂甚至变性。当血液渗入子宫浆膜时，子宫表面出现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中，也称为子

7、宫出血。血液也可以渗透到输卵管系膜、皮下卵巢和阔韧带。由于血液的浸润，子宫肌层的收缩力减弱，导致产后出血。严重的胎盘早剥会导致凝血功能障碍。大量组织凝血活酶从脱落部位的胎盘绒毛和蜕膜中释放出来，进入母体血液循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血(DIC)。微血栓形成发生在肺和肾等器官的毛细血管中，导致器官损伤。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母体血液，弥散性血管内凝血持续发展，激活纤溶系统，并产生大量纤维蛋白原降解产物(FDP)。大量FDP具有复杂的抗凝作用，导致继发性纤溶亢进。胎盘早剥后，大量凝血因子被消耗，产生高浓度的果糖二磷酸钠，最终导致凝血功能障碍。临床表现和分类：根据疾病的严

8、重程度，她将胎盘早剥分为3级。程度：在分娩时更常见，胎盘早剥面积小。患者通常无腹痛或轻度腹痛，贫血症状不明显。腹部检查显示子宫柔软，大小与妊娠周数一致，胎位清晰，胎心率正常。产后检查显示胎盘上有凝块和印痕。程度：胎盘脱离面约为13。主要症状是突然持续腹痛、背痛或腰痛。疼痛程度与胎盘后的积血量成正比。无阴道出血或出血少，贫血程度与阴道出血不一致。腹部检查显示，子宫比孕周大，而眼底如果患者没有凝血功能障碍，则属于甲类，而有凝血功能障碍的患者属于乙类。b超检查：显示胎盘与子宫壁之间有暗液体区。它对可疑的和轻微的有帮助。在严重病例中，液体暗区出现亮点反射(有组织的积血)和胎盘绒毛膜绒毛突入羊膜腔。2.

9、实验室检查：了解贫血程度和凝血功能。6.并发症：1 .弥散性血管内凝血和凝血功能障碍；2.产后出血；3.急性肾衰竭；4.胎儿希恩综合征：胎儿窘迫和胎儿死亡。鉴别诊断：轻度应与前置胎盘鉴别，重度应与子宫破裂鉴别。见下表。七.治疗：1)休克的纠正：及时输血。(2)及时终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠。阴道分娩：那些能在短时间内快速分娩的人可以尝试阴道分娩。破膜后，腹带包裹腹部，压迫胎盘以免脱落，促进子宫收缩。如有必要，静脉注射催产素以缩短产程。剖宫产：严重的胎盘早剥，尤其是不能在短时间内完成分娩的初产妇；虽然胎盘早剥是轻微的，但它有胎儿窘迫的迹象，需要抢救胎儿；严重的胎盘早剥，胎儿死亡，母亲病情恶化，她处于危险之中，不能立即分娩；破膜引产后，产程无进展，应立即行剖宫产。并发症的治疗：产后出血的预防和治疗。如果各种措施不能控制出血，子宫收缩不好，应及时行子宫切除术。如果有大量出血且无凝块，则应视为凝血功能障碍，应给予新血、纤维蛋白原和新鲜血浆，并在弥散性血管内凝血早期使用肝素。发现并纠正肾衰竭。如果每小时尿量小于30毫升，应及时补充血容量。如果尿量小于17毫升/小时或无尿，应考虑肾功能衰竭，可静脉注射呋塞米40毫克。一名35岁的孕妇，怀孕32周，经产妇