急性主动脉夹层

1、急性主动脉夹层,主动脉夹层发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉中层（假腔），形成不同长度剥离层。急性主动脉夹层常常迅速导致患者死亡。,流行病学,世界发病率为每年2.95/100 000 男女之比约为 3：1 发病年龄大多在40岁以上 急性夹层发生后48小时生存率仅50% 一周生存率25% 3个月生存率8%,病因学,损坏动脉壁导致夹层的危险因子： 1、直接作用于动脉壁的机械压力（高血压、高容量、动脉 血流紊乱） 2、动脉壁构成因素（结缔组织异常） 3、动脉内膜医源性损伤,临床表现,突发剧烈撕裂样胸疼伴背部放射样疼痛 常伴有高血压 腹痛 腰背部疼痛 晕厥 低容量性休克/猝死,诊 断,高

2、血压+突发胸背疼表现 过去史有原发性高血压、家族性结缔组织病 排除心绞痛、心梗、急性肺栓塞后 增强CT是最有价值的诊断措施 彩色多普勒超声、MRI、必要时需行DSA,夹层动脉瘤分型,DeBakey分型 型：起自升主动脉并延至降主动脉 型：局限于升主动脉 型：起自降主动脉并向远端延伸,分型,改良Stanford分型法： A型：A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不全。 A2型：主动脉根部轻度受累型，主动脉窦部直径小于3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离，或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣关闭不全。 A3型：主动脉根部重度受累型，窦部

3、直径大于5cm，或3.5-5cm，但窦管交界结构功能破坏，有严重的主动脉瓣关闭不全。,主动脉根部与主动脉瓣的关系,A1 A2 A3,serious,moderate,normal,Root-plasty,Ascending aortic replacement,Root replacement,normal,moderate,serious,相应的术式：,临床实践结果显示,改良的Stanford A型夹层的分型有助于手术时机和适应证的选择、指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意义。,分型,Stanford B型的改良分型方法: 根据降主动脉扩张(4 cm)部位将其分成三个亚型: B1型(降主动

4、脉近端型):降主动脉无扩张或仅有近端扩张,中-远端直径接近正常。 B2型(全胸降主动脉型):整个胸降主动脉都扩张,腹主动脉直径接近正常。 B3型(全胸降主动脉、腹主动脉型):胸降主动脉和腹主动脉都扩张。,阜外医院的治疗结果显示,依据主动脉弓部是否受累和主动脉扩张的范围的改良。Stanford B型夹层分型可以指导治疗方法的选择、决定手术方式和体外循环方法,可以降低手术的死亡率和并发症发生率。,胸片及心脏彩超所见,64排CT显示A型夹层,64排CT显示A型夹层,DSA所见B型夹层,治 疗,Stanford A型一经确诊，急诊手术。 Stanford B型：手术治疗、介入支架治疗。 术前内科降压等

5、对症治疗。,暴露主动脉弓部及降部起始段,探查主动脉瓣及冠状动脉,已完成近端及远端的吻合,手术完成后血管排列外观,术后并发症,死亡。 一过性肾功能不全。 脑部并发症。 远端假腔未闭。,如何减少并发症,采用远端支撑型血管象鼻支架技术，明显较少二次手术的几率。 保留原动脉壁必要时行分流术避免术中难以控制 的出血。 采用深低温停循环选择性脑灌注行脑保护。 采用四分叉血管灌注保护脊髓及腹腔重要脏器。 降/复温与手术的合理搭配，减少CPB时间，减少手术时间,避免术后并发症的产生。,Stanford B型夹层,支架型人工血管植入术的安全性较高。手术死亡率约为5%。并发症的发生率约为10%。 病情平稳时建议一

6、月后介入治疗。 如病情加重，需急诊手术。 急诊介入腔内隔绝术 降主动人工血管置换术,动脉瘤的腔内支架治疗,DSA见降主动脉起始部夹层,DSA下支架腔内隔绝后影像,特殊病历(一),男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。 2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。,入院查体： BP 80/50Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下

7、肢肌力0级，双侧巴氏征（）。考虑脑梗。,在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakey型夹层动脉瘤 。收入外科第六天死亡。 补充查体：左下肢足背动脉搏动消失。,诊断体会： 胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。,特殊病历（二）,男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。 三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常 而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，

8、因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。,查体： BP 210/120 Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。,在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120 Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。,诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。 有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至120 Hg时疼痛消

9、失。,特殊病历（三）,女性，65岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6小时”而由门诊转来。 6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，5小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常,胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。,查体：BP 110/70Hg（右上肢），180/100Hg（左上肢）P 52次/分 ，般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次/分，心音减低，主动脉瓣第一、

10、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。,ECG：结区心律，广泛T波倒置，主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入外科，当天夜里突然死亡。,诊断体会： 不典型之处：疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。 有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期 /6级杂音。,病历（四）,男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。 既往有高血压病史。,查体：BP 180/100Hg（左上肢），190/100Hg（右上

11、肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸片正常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。,诊断体会： 胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。,诊断误区（一）,血压正常不考虑夹层 四肢血压对称不考虑夹层 疼痛轻，可忍受不考虑夹层 疼痛与呼吸有关，不考虑夹层 颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层,诊断误区（二）,胸片纵隔无增宽，不考虑夹层 意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。 胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。 夹层的临床表现是多种多样的 ，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压,容易误诊的原因,1）对夹层临床表现的多样性掌握不够 2）夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起病；疼痛轻； 3）体格检查不细致 如以一侧上肢或下肢瘫为首发症状，不注意外周血管搏动，轻易诊为脑梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。 4）临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞。,容易误诊的疾