脑器质性疾病所致精神障碍

1、第五章脑器质性疾病引起的精神干扰，发表者：王某，女，73岁，家族近5年来，患者经常掉3，4，放东西忘了，最近记忆力明显下降，反复购买同样的东西，料理忘了灭火烧锅，贵重物品多次丢失，早餐内容女儿来看他也不知道，指着自各儿的家说：“这是谁的家？ “吵死了，回自各儿家去。” 问题1 :王某可能的疾病诊断是什么问题2 :根据病情化学基提出对王某的护理措施。引进情况、第一节简介、常见综合征、主要3种：谵妄(急性广泛性认知障碍)痴呆(慢性广泛性认知障碍)遗忘综合征(特殊综合征)阿尔茨海默病血管性痴呆颅脑外伤引起精神干扰脑肿瘤引起精神干扰梅毒引起精神干扰癫痫症性精神干扰HIV/AIDS所导致的精神干扰概念器

2、质性精神干扰vs .功能性精神干扰器质性精神干扰的临床特征是随病程发展的速度、病变部位和程度而变化的急性发病以意识障碍、慢性发病以记忆障碍、人格变化和痴呆综合征为主，治疗原则上应尽量找出病因，进行病因治疗要比使用抗精神病药时更慎重地进行一般的护理和心理护理第二节常见综合征谵妄，定义：急性、广泛性认知障碍流行病学：综合医院最常见中，外科患者5%老年病房住院患者中发生率38.5%术后达到50%，ICU住院部达到80%，美国研究发现社区人群中谵妄的感染率病因和发病机制中常见的病因有颅内感染、颅脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、癫痫症、各种药物过量或中毒、中毒物质戒断、营养代谢及内分泌疾病、内脏疾病、变态

3、反应疾病等心理社会压力，如亲人去世、 迁入陌生环境等对谵妄发生有诱发作用的病因和发病机制老年患者易发生谵妄，老年人伴有脑器质性病变所致脑储备降低视觉感知和听觉障碍所致知觉减退、神经递质合成减少(如胆碱能系统)年龄相关药物代谢动力学和药效学变化， 由内稳态调节机制的减少等引起，临床表现为：急性发病(短暂性)，昼夜波动性为1，定向障碍：时间、场所、定向障碍较为普遍。 人物的方向性通常发生在医生和护士身上，而亲近家庭的成员则不常发生，自我方向性障碍很少见。 2、注意缺陷：注意力容易转移，难以集中3、记忆障碍：短期和长期记忆受损4、认知障碍：通常是错觉和幻觉，能产生听觉和视觉感知，但以视觉感知为多见，

4、临床表现5、语言思维障碍：思维形式障碍多，语言散漫，不连贯，不连贯6 高活动性患者表现为激越、高警觉性和精神运动性兴奋。 临床表现8、睡眠/觉醒周期紊乱：非常普遍，失眠后24小时内睡眠觉醒周期完全解体，伴白天和夜间的部分睡眠或困倦。 提示夜间外部线索的减少会增加定向障碍导致激越，夜间症状恶化。 恢复正常睡眠周期是治疗的主要目标9，体检：无专一性体征10，脑电图异常：广泛的脑电图基础频率变慢，诊断ICD-10中与谵妄相关的诊断标准意识和认知功能受损的全面障碍精神运动障碍睡眠-觉醒周期障碍情绪病很快发生，病程每天变化临床以逐渐出现的智力减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，无意识障碍。 多发病慢

5、，病程长，故也称为慢性脑综合征(chronic brain syndrome )，流行病学老年期痴呆的常见原因是阿尔茨海默病其次为血管性痴呆AD和VD两种病变并存的混合性痴呆其他原因所致痴呆包括其他变性脑病、颅内感染、颅脑外伤、脑肿瘤、癫痫症、中毒身体和语言攻击、呐喊、到处大小便和睡眠紊乱、ICD-10痴呆诊断标准脑病引起的一个综合征、进行性记忆障碍、对云同步至少一个或多个大脑皮质功能故障意识认知功能通常伴随情绪控制、社会行为或动机退化，并影响个人的生活能力。 治疗原则是伴随治疗认知功能的精神行为症状，促进躯体疾病的非药物干扰作用，是一种常见的综合征遗忘综合征，定义遗忘综合征(amnestic

6、 syndrome )又称柯萨科夫综合征(Korsakoff syndrome )，是指脑器质性病变所致的选择性或局限性认知功能故障以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍、智力相对健全，病因和病理反应历程酒精中毒可引起维生素b族缺乏，引起间脑和边缘颞叶结构障碍乳头体、海马组织、隆起、丘脑内背侧核群等胃肿瘤和严重营养不良引起硫胺素缺乏等原因血管病变(海马组织区梗死)、缺氧、一氧化碳中毒、第三脑室肿瘤、单纯疱疹病毒性脑炎、服用镇静催眠药、抗癫痫症药等病理变化主要是缺乏部位出血的临床表现近事记忆障碍，特别是最近接触的人名、地名和数字往往容易忘记错误的结构和虚构， 弥补这些个记忆障碍常常是伴有情感迟钝和

7、缺乏能动性的重度记忆缺失患者的定向障碍，特别是不能识别时间和地点方向，偶尔有定向障碍的患者学习新知识的能力显着下降，难以回忆新知识，明显影响社会和职业功能。 常见综合征忘记综合征，诊断记忆障碍，特别是短时记忆较近事障碍明显，即时记忆障碍(如数字广谱试验)，无意识障碍及注意障碍，或完全性痴呆身体、神经系统及实验室检查有关脑损伤或脑病史(非酒精所致脑病)虚构，自觉能力不足， 情绪变化发现的常见综合征遗忘综合征，治疗主要是病因，而硫胺素缺乏引起的，b族维生素依赖患者接受b族维生素治疗后，完全恢复不多，常见综合征遗忘综合征、阿尔茨海默病，病因不明的原发性退行性脑变性疾病大多老年期， 定义潜在发病缓慢不

8、可逆的临床上以智力障碍为主的病理变化主要有皮质弥漫性萎缩、沟扩大、脑室扩大、神经元大量减少，可见老年斑、神经元纤维交织、颗粒性空泡小体等病变，流行病学调查显示， 65岁以上老年人的痴呆感染率4%7%的感染率随年龄增加，80岁以上的感染率达到20%以上的张振馨等(2005 )利用统一的诊断标准和调查计程仪程序，在北京牌等4个城市对55岁以上的老年人进行痴呆感染率调查，65岁以上的老年人的AD感染率，男性为3.4%，男性为3.4%结果显示，我国AD感染率在西方国家资料和接近痴呆尸体的脑研究中，50p%与AD的现有研究一致，年龄、女性、低教学水平、遗传因素等与AD发病风险有关，阿尔茨海默病、神经病理

9、研究显示患者大脑皮质萎缩，脑回变平，大脑沟扩大，脑室扩大的颞、 顶叶和海马组织萎缩最明显，早发AD在更显着的大脑皮质、海马组织、杏仁核、前大脑基底神经核和丘脑有大量特征性老年斑，即神经嗜银性斑。 皮层老年斑的数量在与临床症状相关的大脑皮质和海马组织可见大量神经元纤维缠绕，包括神经元纤维缠绕在内的细胞球多呈退行性变化。 纠缠蛋白在双链螺旋神经丝和神经管、阿尔茨海默病病因和发病机制分子遗传学研究中，发现AD相关基因分别位于21号染色体的淀粉样变(APP ) 基因位于第14号染色体的早衰素1基因位于第1号染色体的早衰素2基因和位于第19号染色体的脂蛋白e基因的前3基因的变异或多态性与早发性家族性AD

10、有密切的关系，apo E与散发性AD有密切的关系，阿尔茨海默病、 神经病理研究过度磷酸化的Tau蛋白影响其与微管的结合功能，参与神经纤维纠缠和老年斑患者软脑膜和皮质血管壁的形成，重症病例在血管阻塞、血管周围轻度出血或侧支灌注间隙等血管病变海马组织伴有颗粒样空泡变性和大量Hirano体常见的大量神经元细胞缺失， 神经元纤维缠绕神经元细胞、易形成阿尔茨海默病的神经病理研究痴呆的严重程度与皮质和海马组织的神经元纤维缠绕数及神经元细胞缺失程度密切相关，分离鉴定出的AD差异蛋白包括：tau蛋白、A(APP )蛋白、神经元丝蛋白、巯基氧化还原蛋白(ADF )、 胶质纤维酸性蛋白，降钙素，葡萄糖反式波特酒及

11、一些激酶如血清肌酸激酶临床分期轻度：可持续2年，记忆障碍，日常生活活动正常，可能有复杂的社交和职业功能故障中度：服装，财富管理，烹饪，方向有问题，缺乏独立性：在援助下入浴，穿着， 厕所、慢走道儿、不能倒计数数字、行为紊乱严重的AD核心症状，精神行为异常的定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思考内容、心境或行为症状的发生率： 70%影响患者和看护者的生活质量，容易成为痴呆患者住院的主要原因，阿尔茨海默病， ICD-10诊断标准存在上述痴呆潜在病，并逐渐退化，通常很难确定发病的时间，但他人感知突然地症状的存在并临床没边儿或特殊检查的结果是，精神干扰是缺乏其他引起痴呆的全身性疾病或脑疾病所引起的突然

12、地性、中风样发作，疾病早期没有局部性神经系统障碍的体征部分如果VD发生在AD之前，临床表现可能不能诊断AD，阿尔茨海默病、治疗原则对症治疗行为和精神症状治疗可以短时间、少量使用抗精神病药对幻觉、妄想等精神行为症状伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、刺激的患者进行协同特罗尔， 应慎重使用如SSRI等抗逆性抗抑郁药，改善症状后应及时停药，采用阿尔茨海默病、治疗原则对症疗法治疗改善认知功能的药物：目的是改善认知功能和延缓变性过程。 有些药物能改善认知功能测试的评价，但对改善患者的实际生活、工作能力不一盏茶。 疗效较好的药物为多奈哌齐：乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用接触剂量为10mg/d。副作用轻，主要有拉肚子、恶心

13、、睡眠紊乱，无明显肝毒性作用。 类似药物有重酒石酸卡巴汀，常用接触剂量为4.5mg13.5mg/d美金刚：低亲和力、非竞争性N-甲基- d门冬氨酸(NMDA )受体拮抗剂，在治疗中、重度AD中也有推荐。 常用接触剂量1020mg/d的心理社会结合生物科学治疗，阿尔茨海默病、血管性痴呆、概念脑血管病变引起的痴呆为多发性梗死性痴呆、大面积梗死性、关键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病变、出血性痴呆引起的痴呆等危险因素与脑血管意外的危险因素类似，临床表现为脑血管疾病部位， 与大小及次数有关，主要可分为两个类别，一个是痴呆症状，二个是血管障碍局部性症状的发病急剧缓慢，一个是在一次或多次脑血管意外发作后

14、发病，但一个是明显的脑血管意外发作多为阶段性发展，一次合并，全面痴呆， 到血管性痴呆出现为止药物治疗尚无VaD危险因素防治血压及其他危险因素特罗尔的目前特效药，包括VaD脑血管扩张剂钙元素离子拮抗药脑代谢活化剂、血管性痴呆、护理评价1 .大姨妈情况2 .精神症状3 .心理社会状况、护理诊断、因脑器质性疾病引起的精神干扰患者的护理， 1 .营养失调低于机体需求2 .受伤危险与意识障碍、神经系统症状及精神症状有关3 .生活自我管理缺陷与意识障碍、智力障碍、躯体疾病对患者活动的限制有关。 4 .睡眠模式紊乱与紧张、恐惧、焦虑、身体不适有关。 5 .自我认识紊乱与身体疾病引起的外观和机能的变化有关。 6 .健康维持能力的下降与身体疾病引起的知觉障碍、沟通障碍、相应的知识不足有关。护理目标、1患者可摄取一盏茶营养，保持水电解质的平衡。 2患者不会造成外伤，可以掌握预防受伤的知识和方法。 3改善或恢复患者生活自我管理能力。 4患者睡眠得到改善，恢复正常睡眠模式。 5患者可以接受身体疾病引起的外表和功能变化，积极配合治疗和护理。 6提高了患者保持健康的能力和自信心，可以利用有利的资源维持或增进健康。 由脑器质性疾病引起的精神干