ATA_分化型甲癌指南解读-David_Cooper-中文ppt课件

1、。1，甲状腺结节和甲状腺癌诊断和治疗指南(ATA修订版)，戴维s库珀，约翰霍普金斯大学医学院医学博士，美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南专家组主席。2，临床实践指南，指南的状态系统地制定了指南声明，用于指导和帮助临床医生和患者根据具体的临床条件做出适当的诊断和治疗决策(医学研究所，1990)。制定指南的目的是为医生提供更加一致、有效和可实施的健康管理，提高诊断和治疗措施的质量以及患者的预后，并在这一学术领域确立领先地位。3，4，结节评估，甲状腺切除术，T4治疗和监测，131碘消融术，2009年甲状腺癌和甲状腺结节管理指南修订版，结节的超声特征，细针活检的范围？选择接受预防性颈淋巴结清

2、扫术的患者，促甲状腺激素使促甲状腺激素准备好抑制甲状腺球蛋白，超声波监测晚期甲状腺癌。5，证据等级，改编自USPSTF分类、6，本指南中专家意见的百分比，分化型甲状腺癌的外科治疗，1，40岁女性，左侧甲状腺叶1.4厘米结节活检：符合该患者的甲状腺乳头状癌。是否有必要在中心区(区)进行“预防性”颈淋巴结清扫？8，关于甲状腺癌颈部中央淋巴结切除术的术语和外科分类的共识，格雷戈里伦道夫，大卫特里斯，拉尔夫图法诺，萨利卡蒂，全扬杜和罗伯特乌德尔斯曼。9，在甲状腺癌中心区域的颈淋巴清扫术的术语和外科分类上有共识。治疗性颈淋巴结清扫是指明确的淋巴结转移(在手术前和手术中发现或影像学表现)(临床N1a期)。

3、预防性颈淋巴结清扫：临床或影像学检查未发现淋巴结转移(临床阶段N0)。两者之间的区别非常重要，因为临床上可检测到的淋巴结转移的影响不同于显微镜下淋巴结转移引起的影响。预防性清洁与选择性清洁同义。10，分化型甲状腺癌的手术方法，旧建议26对于大多数甲状腺癌患者，首选的手术方法是全甲状腺切除术或接近全甲状腺切除术。对于没有颈部淋巴结转移的小的、低风险的和孤立的甲状腺乳头状癌，仅肺叶切除术可能就足够了。除非有手术禁忌症，否则对于大于1厘米的甲状腺癌，全甲状腺切除术或接近全甲状腺切除术应该是首选。对于直径1 cm、低风险、单病灶、无颈部放疗史或无颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌，甲状腺切除术可能就足够了

4、。推荐的一级。11，分化型甲状腺癌的甲状腺全切除术合益外科，2008年。12，甲状腺乳头状癌的手术切除范围影响生存率Bilimoria等. Ann Surg 2007，两种手术方法的复发率，两种手术方法的生存率，52 . 173例患者的中位随访时间为3，336，070个月，其中甲状腺全切除术43，277例(83%)，肺叶切除术8，946例(17%)。13。手术切除范围影响甲状腺乳头状癌的复发率。Bilimoria等人，Ann Surg 2007，根据年龄、种族、淋巴结状态、远处转移、RAI Rx、社会经济地位、医院容量、dx年数进行调整，P=0.04，P=0.04，危险比。甲状腺乳头状癌手术切

5、除的范围影响生存率。根据年龄、种族、淋巴结状态、远处转移、放射量、社会经济状况、医院容量、dx年数调整后，危险比。15，分化型甲状腺癌的中央颈淋巴结清扫术，旧版本建议27中央颈淋巴结清扫术应考虑用于甲状腺乳头状癌和疑似嗜酸性细胞癌的患者。不进行中央淋巴结清扫的甲状腺全切除术或接近全甲状腺切除术可能适用于滤泡癌；也可用于乳头状癌和嗜酸性细胞癌，但术后应给予放射性碘。推荐的级别是B，16，分化型甲状腺癌的手术方式是：中央颈淋巴结清扫术，而新版本建议27位有中央或外侧颈淋巴结的患者应进行中央颈淋巴结清扫术(VI区)和甲状腺全切除术以彻底清除病灶。推荐的B级建议27b。预防性颈中央淋巴结清扫术(同侧或

6、双侧)可用于无中央淋巴结受累的甲状腺乳头状癌，尤其是晚期原发性肿瘤(T3或T4期)。对于小的、非侵袭性的甲状腺乳头状癌和大多数无淋巴结转移的滤泡状癌，我们可以选择单纯的甲状腺全切除术或近全甲状腺切除术，而不是预防性的中央颈部淋巴结切除术。推荐等级为乙级。17，甲状腺乳头状癌预防性颈淋巴结清扫术，优势中心淋巴结转移率高(高达50%)。中央淋巴结转移更可能显示Tg水平没有增加(Sywak等人，2006年)。这一缺点与降低复发率或提高生存率没有明显关系。永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤率增加是罕见的并发症：出血、乳糜漏、气管损伤和气胸。18，甲状腺乳头状癌的淋巴结清扫，Bardet等，EUR J

7、内分泌2008，545甲状腺乳头状癌患者(第1组，无清扫，第2、3、4、6组，第3组，其他清扫方法，肉眼可见的淋巴结病，无肉眼可见的淋巴结病，19，中央区有无颈淋巴结清扫手术并发症，弗里茨和多尔蒂，2010年。20岁，2岁，19岁，男性，用放射性碘消融残留组织，右叶甲状腺有一个直径为1 cm的结节，被活检为“疑似甲状腺乳头状癌”,并接受了甲状腺全切除术。单个病灶为1.4厘米滤泡乳头状癌。我们应该接受放射性碘消融残余组织吗？21，放射性碘消融残余组织，旧建议32放射性碘消融术推荐用于以下患者：第三期和第四期(AJCC第6版；表2)患者，所有45岁以下的期患者和大多数45岁以上的期患者，一些期患者

8、，尤其是多灶性病变、淋巴结转移、甲状旁腺外组织浸润、血管浸润和/或更严重的组织学改变。推荐的B级。22，45岁以下和45岁以上的乳头状癌或滤泡状癌的肿瘤分期，第一期，任何n m0t1n 0m0第二期，任何t任何n m1t2n 0m0第三期，T3N0 m0 t1n1a m0 t2n1a m0 t3n1a m0第四期，任何m0第四期，ivbt 4b任何n m0第四期，可接受任何n m1、t1 2cm、T2 2.1-4cm、T3 4cm、23，残余组织的放射性碘消融， 新版本推荐32a放射性碘消融术用于以下患者：远处转移，涉及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米(是否伴有其他风险)，32b推荐用于肿瘤直

9、径为1-4厘米且肿瘤局限于甲状腺的患者。 放射性碘消融术推荐用于有淋巴结转移或其他危险因素的患者，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态和肿瘤组织学特征，提示有中度至高度的复发率或死亡率。建议C级令人担忧的组织学亚型(如高细胞、柱状细胞、岛状细胞、实质变异细胞和低分化甲状腺癌细胞)侵入肉眼或显微镜下的多个癌灶。24，倾向于碘消融。对于期患者，放射性碘消融率为0%，100%。25，26，26。然而，激光消融术对一些高危人群是有益的。28，放射性碘治疗“低风险”肿瘤，由于数据结果的冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融术。然而，激光消融术对一些高危人群是有益的。29，放射性碘消融残余组织，新版本推荐32

10、c放射性碘消融不推荐用于以下情况：直径小于10 mm，组织学特征良好，病变单一，无包膜外侵犯或淋巴结受累。推荐等级D。30岁，2岁，19岁男性，用放射性碘消融残余组织，右侧甲状腺结节直径1 cm，活检为“疑似甲状腺乳头状癌”，甲状腺全切除术后，单灶1.4 cm滤泡状乳头状癌是否应接受放射性碘消融残余组织？一位3，60岁的女性，患有多灶性微乳头状癌和多结节性甲状腺肿，接受了甲状腺全切除术。病理：在多个1-4厘米的腺瘤结节中发现4个直径分别为2、2、3和6毫米的乳头状癌。你需要放射性碘消融吗？32，放射性碘消融残余组织。新版本建议32d放射性碘消融术不应用于无其他高危因素的多灶性甲状腺癌和直径小于

11、1cm的所有病变。建议强度：E。33，3，60岁女性，多乳头状癌，多结节性甲状腺肿，正在接受甲状腺全切除术。病理：在多个1-4厘米的腺瘤结节中发现4个直径分别为2、2、3和6毫米的乳头状癌。你需要放射性碘消融吗？不，不。34，甲状腺结节和甲状腺癌指南，甲状腺激素抑制疗法的作用，旧建议40建议，对于甲状腺癌高危患者，血清促甲状腺激素水平应抑制至低于0.1微克/升，对于低危患者，血液促甲状腺激素应保持在或略低于正常值下限(0.1-0.5微克/升)。推荐等级：新建议40。同样的建议也适用于没有接受过辐射的病人。35，0.010.1 0.51.010，甲状腺癌血清TSH/l，TSH:初始治疗目标，高风

12、险和低风险。36，4，49岁女性随访患者，分化型甲状腺癌，单病灶乳头状甲状腺癌，完全甲状腺切除术.37，“治愈”标准，对于接受全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术和消融治疗的患者，“治愈”必须满足以下所有标准：没有肿瘤的临床证据，没有肿瘤的影像学证据(在初始治疗后，全身扫描没有显示甲状腺下床活动，诊断扫描或颈部超声为阴性)，并且在没有其他抗体、促甲状腺激素抑制和刺激的干扰下，不能检测血清甲状腺球蛋白。38，分化型甲状腺癌的随访，旧版本建议在治疗后6个月接受了残余肿瘤组织放射性碘消融治疗且颈部超声阴性且在促甲状腺激素抑制下Tg阴性的45例低危患者应在治疗后12个月停止使用甲状腺素或应用促甲状腺激素，

13、并在促甲状腺激素刺激后检测血清甲状腺球蛋白水平以确认是否存在肿瘤残留或复发。然而，对于试验结果为阴性的患者是否以及何时需要再次进行重组人促甲状腺激素刺激试验，仍然没有定论。建议甲级，39，分化型甲状腺癌的随访，新版建议45b，低危组中接受过消融治疗、颈部超声阴性和促甲状腺激素刺激后甲状腺球蛋白阴性的患者，每年可初步进行临床随访和促甲状腺激素抑制下的甲状腺球蛋白检测。建议该患者维持何种水平的血清促甲状腺激素水平？没有必要进行这项测试。41，甲状腺结节和甲状腺癌指南，分化型甲状腺癌的长期管理，长期促甲状腺激素抑制：建议49对于持续性肿瘤患者，如果没有禁忌症，血清促甲状腺激素水平应保持在0.1微克/

14、升以下。建议水平b建议50名临床治愈的高危因素患者的血清促甲状腺激素水平应保持在0.1-0.5微克/升，持续5-10年。推荐的碳水平为51。对于临床治愈且复发风险低的患者，血清促甲状腺激素水平可维持在正常下限(0.3-2微克/升)。推荐的C级。42，甲状腺结节和甲状腺癌指南，分化型甲状腺癌的长期管理，长期促甲状腺激素抑制：在新版本中，对于未接受放射性碘消融治疗、无临床疾病、血清甲状腺球蛋白阴性和宫颈超声阴性的患者，建议将血清促甲状腺激素水平的控制目标提高至正常范围的下限(0.3-2L)。推荐的水平是摄氏度。43，0.010.1 0.51.010，血清TSH/l，甲状腺癌的长期TSH水平，44，

15、Jon Klaas等人，2006，全国甲状腺癌治疗合作研究小组(NTCTCSG)，美国和加拿大的13个研究中心，047名登记的甲状腺癌患者在不同机构接受常规治疗-没有预先设计的过程或策略。45，Jonklaas等，2006，纳入队列研究的标准：记录至少50%的促甲状腺激素值，1548名患者每个患者有4个促甲状腺激素值。该队列的临床特征与整个队列的基本相同。46，单变量分析2期患者的总生存率，促甲状腺激素不可检测-正常，促甲状腺激素正常-升高，乔恩克拉斯等，2006年。47，单因素分析3期和4期患者的总生存率，TSH不可检测-正常，Tsh低于正常值-升高，Jon klaas等人，2006年，48，hovens等人，2007年，TSH中位数0