肺动脉高压 (2)ppt课件

1、肺动脉高压，诊断和治疗进展，1。肺动脉系统的特征。低阻力低压肺动脉壁厚仅为主动脉的1/3，分支短，直径粗，因此肺动脉顺应性高，血流阻力小，肺血管床大，肺循环表现为低压低阻力。肺动脉阻力1/10全身动脉阻力肺动脉收缩压2030毫微克肺动脉舒张压10毫微克肺动脉平均压143毫微克2高容量高流量肺的血容量约为450毫升，约占全身血容量的9%，是血流量最大的器官。肺毛细血管床由大量薄壁血管组成，其面积估计约为70m2，约为体表面积的40倍。2，定义2，肺动脉高压(PHS)，美国国立卫生研究院(NIH):在海平面上，如果在静止时由右心导管测得的平均肺动脉压(MPAP)超过25毫微克，或在活动时平均肺动脉

2、压超过30毫微克，则可诊断为PH WHO定义：肺动脉收缩压40毫微克(相当于多普勒超声测得的三尖瓣返流速度3.0米/秒)，且PHS分类可分为：轻度PHS(2635毫微克)， 中度肺动脉高压(3645毫微克)、重度肺动脉高压(45毫微克)、3、肺动脉高压分级，根据静止时的MPAP水平，可分为：轻度肺动脉高压(2635毫微克)、中度肺动脉高压(3645毫微克)和重度肺动脉高压(45毫微克)、4、肺动脉压(PAP)测量法、5、肺动脉压(PAP)测量法、6、肺动脉高压分级，2003年9月举行的依云标准仍基本保持。 根据临床治疗和预防的不同，肺动脉高压分为5类：7型，肺动脉高压分类，1型肺动脉高压： I

3、PAH:原因不明的肺动脉高压FPAH结缔组织病引起的肺小动脉内膜增生和管腔闭塞，门脉高压药物，人类免疫缺陷病毒(HIV)，先天性肺血管分流糖原病，骨髓增生，脾切除术等。ph值的分类。肺静脉高血压：型左心系统疾病肺静脉压迫或肺静脉阻塞疾病肺毛细血管瘤，9，肺动脉高压分类，3。呼吸系统疾病和/或低氧血症导致慢性阻塞性肺疾病间质性肺病肺泡低通气疾病肺泡-毛细血管发育副睡眠呼吸疾病长期高海拔环境生活，10，肺动脉高压分类，4慢性血栓形成和/或栓塞疾病导致肺动脉血栓栓塞。原位血栓形成、肿瘤、寄生虫、卵、异物等。栓塞肺动脉产生肺动脉压，11，肺动脉压分级，5。其他肺组织细胞增生症、淋巴管瘤病、肺血管压迫症

4、(结节病、肿瘤、纤维纵隔炎)，12。肺动脉高压的病因分类。肺血流量增加：左右分流。(2)后三尖瓣分流：VSD、PDA，易形成肺动脉高压早，易形成阻塞性肺动脉高压。2.肺静脉高压：被动(1)肺静脉回流阻塞：如肺静脉血栓形成和先天性肺静脉狭窄。(2)左心房高血压：二尖瓣疾病。(3)左心室舒张压增加：左心衰竭，缩窄性心包炎。肺部疾病：肺血管床减少。(1)肺血管栓塞。(2)肺气肿(3)胶原疾病：肺纤维化。(4)全肺切除术后，单侧肺动脉缺失。(5)肺动脉分支狭窄。4.肺通气不足：二氧化碳潴留和缺氧。(1)高山反应。(2)上呼吸道阻塞。(3)胸部疾病。异常呼吸。(4)呼吸中枢疾病。原因不明：(1)原发性肺

5、动脉高压；(2)新生儿持续性肺动脉高压；(13)IPAH病的发病机理；(1)遗传因素最近的研究发现，骨形态发生蛋白受体2(BMPR-2)基因突变存在于近50%的家族性IPH病患者和25%的散发性IPH病患者中，但不存在于继发于其他原因的原发性高血压患者中。因此，BMPR-2基因突变可能是IPH的病因。，14，IPAH的发病机理，2。肺动脉血管舒缩性失衡，一氧化氮，内皮素-1，5-羟色胺，血栓素A2，15，IPAH病发病机制，3。血管内皮损伤(PAEC)激活并增殖，导致PAEC簇聚集在血管腔内，使肺动脉变窄，影响血流，并破坏内皮屏障功能，导致一些血清生长。内源性血管弹性蛋白酶和细胞外基质中的生长

6、因子(如转化生长因子B)的内皮激活、肺动脉平滑肌细胞的增殖和迁移、血管壁的肥大、远端非肌性血管肌生成和胶原合成导致肺血管床的破坏、血管壁结构的重塑和扭曲。16，ipah的发病机制，4。血管活性物质和生长因子(1)5-羟色胺： iph游离的5-羟色胺浓度增加，引起肺血管收缩、肺动脉平滑肌细胞增殖和局部微血栓形成。(2)当血管内皮生长因子为： IPH时，血管内皮生长因子与5-羟色胺、血栓素A2、内皮素-1等失衡。削弱了抑制IPH发展的保护作用。(3)前钙调素：前钙调素基因相关肽主要存在于气道神经纤维中，其受体主要位于肺动脉内皮细胞膜。这种肽的含量在IPH期间降低，这促进了pH7，17，IPAH病的

7、发病机理，5。凝血异常、血小板活化和聚集、血栓调节蛋白/蛋白C系统和纤溶系统异常使肺动脉血栓形成在原位。18，IPAH的发病机理，6。自身免疫异常100%IPH患者抗核抗体阳性，血清白细胞介素-1、白细胞介素-6和单核细胞趋化因子升高，炎症细胞浸润于肺动脉诱导的丛状病变。有些患者可能患有雷诺现象或甲状腺等免疫性疾病。19，IPAH的发病机理，7。钾通道缺乏调节肺血管张力和肺动脉平滑肌细胞增殖是必要的。当IPH病患者的钾通道异常时，细胞内钙浓度的增加引起肺动脉平滑肌细胞的增殖和肥大以及肺动脉血管的收缩。20，各种因素对肺循环阻力的影响，肺循环阻力备注缺氧是由通气不足引起的高氧气道阻塞缓解的，测试

8、肺动脉压是否能从酸中毒、碱中毒中恢复，0或PCO2增加，0或PCO2减少，0去甲肾上腺素，0或异丙肾上腺素乙酰胆碱。当某些二尖瓣狭窄和先天性心脏病患者的肺循环阻力增加时，托拉唑林可以测定肺动脉高压是可逆阻滞剂，还是与体循环相比影响很小的阻滞剂，或者PGE1动物试验可以缓解缺氧性肺动脉收缩的PGE2。在动物实验中，吲哚美辛抑制前列腺素E1的产生，21，前列腺素E1治疗，1)一般治疗，1)原发病的积极治疗，2)早期手术，2)吸氧可减轻肺血管痉挛，降低肺血管阻力，但对体循环影响不大。一般来说，给氧时间越长越好，但长时间吸入高浓度氧气会导致肺损伤。因此，吸氧通常用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。3机械

9、通气在临床实践中，酸中毒可引起肺血管收缩，加重肺动脉高压。过度机械通气可以纠正酸中毒，降低肺血管阻力和肺动脉压力。然而，机械通气仅用于在短时间内治疗急性肺动脉高压。如果使用不当，会导致气压伤和氧气中毒。目前，血管扩张剂是治疗肺动脉高压的主要药物。自20世纪40年代以来，血管扩张剂已被广泛使用，当时发现静脉注射妥拉苏林可同时降低体循环和肺循环压力。从20世纪80年代的钙通道阻滞剂和前列环素，到90年代以一氧化氮为代表的选择性肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗开辟了一条新的途径。1.作为一种非选择性肾上腺素受体阻滞剂，妥拉苏林可扩张肺血管，降低肺动脉压。然而，它不仅能降低肺动脉压，而且能显著降低全身

10、血压。当血容量不足时，可降低心室充盈压和心输出量。托拉索林作用时间短，需要长时间保持静止点。23，酸碱度治疗，2钙通道阻滞剂研究显示硝苯地平(心痛定)是一种主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂，对周围血管和肺血管有较强的扩张作用，可降低先天性心脏病患者的肺血管阻力和肺动脉压。此外，体外实验表明，钙通道阻滞剂能抑制各种生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子和PDGF等)促进的血管平滑肌细胞增殖。)，提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建有间接抑制作用，但尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，大多数先天性心脏病患儿不能长期耐受，限制了其临床应用。24，3-磷酸二酯酶(

11、PDE)抑制剂氨力农是一种特异性的PDE III抑制剂，它能阻止cAMP的降解，增加血管平滑肌细胞中cAMP的含量，从而减少肌浆网钙离子的释放，松弛血管平滑肌。发现氨力农可以选择性地扩张肺血管，这取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力。对于左向右分流先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，氨力农可选择性地显著扩张肺血管。此外，氨力农还具有正性肌力作用，可改善心室舒张功能。特定的血小板衍生生长因子抑制剂可以通过增加细胞质中的降钙素基因相关肽水平来舒张血管和抑制平滑肌细胞增殖。据报道，应用特定的PDE V抑制剂可减轻大鼠肺血管结构的重建和肺动脉高压的形成，但对全身压力无明显影响。目前，该药物尚未在临床上使用

12、。25，酸碱度，4ETA受体拮抗剂BQ-123是第一种应用于肺动脉高压的选择性ETA受体拮抗剂，可减轻大鼠肺血管结构的重建和肺动脉高压的形成。但BQ-123不能口服，半衰期短，需要持续静脉滴注。最近，已经发现其它几种每天只能口服一次的ETA受体拮抗剂也能抑制肺动脉高压的形成。波生坦)、普伦德加斯特等观察了3例先天性心脏病术后肺动脉高压患儿对持续静脉滴注BQ-123的反应。结果表明，BQ-123静息点能降低肺动脉压，改善肺血流动力学，还能降低全身动脉压和动脉血氧饱和度。因此，ETA的临床应用需要大样本研究。26、酸碱度、5ACEI和血管紧张素受体拮抗剂ACEI可通过抑制血管紧张素转换酶来减少血管

13、紧张素的产生、松弛血管和抑制血管平滑肌细胞的增殖。通过抑制血管紧张素，血管紧张素受体拮抗剂具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能降低肺动脉压力，还能缓解肺血管结构重建的形成，这一点已被许多学者所认可并广泛应用于临床。然而，ACEI对不同的病人有不同的影响。如果使用不当，会加重病情。根据韦伯斯特等人的结果，在先天性心脏病左向右分流的早期阶段，当肺血管阻力没有显著增加并且发生心力衰竭时，ACEI是最合适的方法。由于ACEI对肺血管的舒张作用远不如体循环，因此ACEI可以在不改变肺循环阻力的情况下降低异常增加的体循环阻力，从而减少左右分流，减缓肺动脉高压的形成。当只有肺动脉高压而无心力衰竭时，不应

14、使用ACEI。此时，肺循环阻力高，但体循环阻力不高。ACEI不仅可以减少左右分流，改善血流动力学，还可能加重病情。当先天性心脏病伴左向右分流发展为阻塞性肺动脉高压时，不应使用ACEI。此时，ACEI将导致右向左分流增加，血氧饱和度降低，缺氧加剧。临床资料表明前列腺素E1能显著改善先天性心脏病合并肺动脉高压患者的术前血流动力学指标近年来，前列腺素I2及其类似物已用于肺动脉高压的临床治疗，并显示出良好的应用前景。Rosenzweig等报道20例先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前或术后常规治疗和长期前列腺素I2治疗无效。结果，患者的生活质量和血流动力学指标明显改善，平均肺动脉压下降21，且大部分患者

15、未出现艾森曼格综合征。提示前列腺素I2除了具有血管舒张作用外，还可能具有抑制增殖的作用，长期应用前列腺素I2可减轻肺血管结构性疾病，提高患者的生活质量。PGI2半衰期短且价格昂贵，因此很难长期使用。近年来，研究发现，雾化吸入前列腺素I2 _ 2具有高度选择性的肺循环扩张作用，且使用方便，有望成为未来肺动脉高压治疗的热点。28、肺动脉高压治疗和先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗。硝酸甘油作为6NO的供体已经在临床上使用多年，但是直到最近才发现硝酸甘油可以通过产生6NO来扩张血管。硝酸甘油主要扩张静脉和降低心脏预负荷。静脉注射硝酸甘油只有在浓度为5.0g/kgmin时才能降低肺动脉压。1999年

16、，奥马尔等报道了吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗效果。发现硝酸甘油吸入20g/kg后10分钟，肺动脉压明显下降，但血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现先天性心脏病患儿吸入硝酸甘油20g/kg 3天后肺动脉压下降，但对体循环无影响。硝酸甘油雾化吸入作为一种简单、有效、选择性的肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗提供了新的途径。然而，硝酸甘油具有很强的耐药性，进一步的研究应集中在如何减少耐药性的发生。上世纪90年代初，随着内皮细胞生物学技术的发展，一氧化氮吸入疗法开辟了治疗肺动脉高压的新途径。一氧化氮的半衰期非常短，进入人体后会迅速转化为亚硝酸盐和硝酸盐。因此，吸入一氧化氮气体可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压而不影响全身动脉压，并可提高肺血流量/通气率，从而成为心血管领域中有价值的选择性肺血管扩张剂。目前，一氧化氮吸入已用于临床治疗危重和难治性肺动脉高压，包括先天性心脏病合并肺动脉高压。Winberg等人发现吸入40 ppm的一氧化氮可以降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，但是没有肺动脉高压的患者的肺血管对吸入一氧化氮没有反应。Miller等人发现吸入不同剂量的一氧化氮(2，10，20ppm)可以选择性地扩张肺血管并降低先天性心脏病患者术后的肺循环阻力和肺动脉压力。松井等人在先天性心脏病患者术后吸入小剂量(10 ppm)的一氧化氮，显著改善了肺血