第5章_汽车保险理赔实务之理算

1、第5章 汽车保险理赔实务,第5章 汽车保险理赔实务,主要内容,5.1 理赔概述 5.2 受理案件 5.3 现场查勘 5.4 损失确定 5.5 赔款理算,5.6 核 赔 5.7 赔付结案 5.8 特殊案件处理 5.9 理赔监管 5.10 保险索赔,学习目的要求,第5章 汽车保险理赔实务,一、掌握汽车保险理赔的含义，流程,二、理解汽车保险理赔的意义、原则,三、了解汽车保险理赔的特点，接受报案，出险通知，查核保单信息，安排查勘，立案。,交强险综合理算实例,5.5 赔款理算,第5章 汽车保险理赔实务,二、商业车损险赔款理算,1投保时按被保险机动车的新车购置价确定保险金额 （1）全部损失。 保险金额高于

2、保险事故发生时被保险机动车实际价值时： 赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 保险金额等于或低于保险事故发生时被保险机动车实际价值时： 赔款=（保险金额-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） （2）部分损失 赔款=（实际修理费用-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和）,案例,【案例】一新车投保营业用汽车损失保险，在保险期限内发生保险事故，新车购置价100000元，保险金额为100000元，实际价值100000元，驾驶员承担次要责任，承担经济损失20%，依据条款规定承担5%的免赔率，车辆全部损失，总残值550元，暂不考虑交强险，计算

3、车损险赔款。 【分析】由于保险金额等于实际价值，所以被保险人应得赔款为 赔款=(保险金额-残值)事故责任比例(1-免赔率之和)= (100000-550)20%(1-5%)=40227.75（元）,案例,一投保了营业用汽车损失保险的车辆在保险期限内发生了单方保险事故，新车购置价100000元，保险金额100000元，实际价值30000元，条款约定承担15%免赔率，车辆修理费用5000元，残值50元，试计算车损险赔款。 【分析】赔款=(实际修理费用-残值)事故责任比例(1-免赔率之和)=(5000-50)100%(1-15%)=4207.5（元）车辆实际价值= 30000（元） 应按照实际计算的

4、赔款赔付，即向被保险人支付赔款4207.5元。,5.5 赔款理算,第5章 汽车保险理赔实务,二、商业车损险赔款理算,2. 实际价值确定保险金额或协商价格确定保险金额 （1）全部损失 保险金额高于保险事故发生时被保险机动车的实际价值时： 赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 保险金额等于或低于事故发生时被保险车的实际价值时： 赔款=（保险金额-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 如果保险金额低于实际价值，残值=总残余值（保险金额/实际价值） （2）部分损失 赔款=（实际修理费用-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（保险金额/投保时保险车辆的新车

5、购置价）（1-免赔率之和）,5.5 赔款理算,第5章 汽车保险理赔实务,三、商业三者险赔款理算,按事故责任比例应负赔偿金额超过赔偿限额 赔款=赔偿限额（1-免赔率） 按事故责任比例应负赔偿金额低于赔偿限额 赔款=应负赔偿金额（1-免赔率）,理赔计算综合案例商业险.doc,5.6 核赔,第5章 汽车保险理赔实务,一、核赔的意义, 核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。,5.6 核赔,第5章 汽车保险理赔实务,二、 核赔的流程,5.6 核赔,第5章 汽车保险理赔实务,三、核赔的主要内容,1）审核单证 审核单证、证明及相关材料是否齐全、有效，

6、有无涂改、伪造等。 审核经办人员是否规范填写有关单证。 审核相关签章是否齐全。 2）核定保险责任 被保险人与索赔人是否相符。 出险车辆的厂牌型号、牌照、发动机号码、车架号与保险单是否相符。 出险原因是否为保险责任。 出险日期是否在保险期限内。 赔偿责任是否与保险险别相符。 事故责任划分是否准确合理。,5.6 核赔,第5章 汽车保险理赔实务,三、核赔的主要内容,3）核定车辆损失及赔款 车辆损失项目、损失程度是否准确合理。 更换件是否进行询报价，定损项目与报价项目是否一致。 拟赔款金额是否与报价金额相符。 4）核定人身伤亡损失与赔款 伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。 人员伤亡费用是否

7、合理。 被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。 5）核定其他财产损失 应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。,5.6 核赔,第5章 汽车保险理赔实务,三、核赔的主要内容,6）核定施救费用 审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。 7）审核赔付计算 审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。 8）核赔权限 属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。 属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导签字后，报上级公司核赔。 在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。,5.7 赔付结案,第5章

8、 汽车保险理赔实务,一 、结案登记,1）业务人员根据核赔的审批金额，填发赔款通知书及赔款收据，被保险人在收到赔款通知书后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。 2）被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录保险车辆赔案结案登记，同时在报案、立案登记簿备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。,二 、单据清分,三 、案卷管理,5.7 赔付结案,第5章 汽车保险理赔实务,一 、结案登记,一联赔款收据交被保险人； 一联赔款收据连同一联赔款计算 书送会计部门作付款凭证； 一联赔款收据和一联赔款计算书或 赔案审批表，连同全案的其他材料作为 赔案案卷。,二 、单据清分,三 、案

9、卷管理,5.7 赔付结案,第5章 汽车保险理赔实务,一 、结案登记,理赔案卷应按照一案一卷整理、装订、 登记、保管。 赔款案卷应单证齐全，编排有序， 目录清楚，装订整齐，照片与原始单证 应粘贴整齐并附必要的说明。,二 、单据清分,三 、案卷管理,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（1）简易赔案 实行简易赔案处理的理赔案件必须应同时具备以下条件： 1）不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件。 2）车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的损失。 3）案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定。 4）车损部位可以一次核定，且事故损失金

10、额在5000元以下。 5）受损的零部件按照公司询报价系统可准确定价。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（2）疑难案件 疑难案件分争议案件和疑点案件两种。 争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责 任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请 专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处 理。 疑点案件指赔案要素不完全、定损过程中存在疑点或 与客户协商不能达成一致的赔案。,疑难案件调查采取四种形式： 1）由查勘定损人员对在查勘定损过程中发现的有疑点案件，通过认真询问当事人和见证人并做好笔录等方式进行调查，对疑点问题必须调查落实。 2）由客户服务中心综合岗对在赔案

11、制作和审批过程中发现有疑点的案件，通过熟悉案情、拟定调查方案、实施调查等步骤进行调查。 3）由监察部门或专门人员对群众举报的骗赔、错赔案件和虚假赔案进行调查。 4）由客户服务中心综合岗对重大伤人案件调查。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,案 例,2007年4月14日，李某驾驶解放货车沿平安路由南向北行驶，当向东右转弯时，将推自行车由南向北行走的赵某撞倒，赵某受伤后送入医院抢救治疗。交警下达道路交通事故责任认定书，李某因违反道路交通安全法之规定，应负此事故的全部责任。 李某所驾车辆已投保交强险和第三者责任保险（20万元限额），经查勘情况属实，构成保险责任。案发第二天，保险公司派员

12、到医院进行人伤调查，结果如下：伤者赵某，男，20岁，于2007年4月14日被李某驾驶的货车撞伤住院；诊断为骨盆骨折和左足骨折，足部骨折需要进行内固定手术，骨盆骨折需要进行外固定治疗；可能致残，约为九级；伤者系山东省某大学学生，家住济南市中区某地；目前由其父亲老赵护理，老赵系济南某公司技工；预计人伤费用70000元。,一周后到医院复勘，伤者已完成足部内固定手术，但骨盆骨折伤及尿道，可能导致尿道狭窄而再行尿道扩张术。一年后的2008年4月20日，客户向保险公司提交索赔资料要求赔偿。其提交的资料主要有：道路交通事故认定书、道路交通事故损害赔偿调解书、伤者两次住院的病历复印件及医疗发票、残疾评定证明、

13、伤者和护理人收入证明等。 在审核索赔资料时，有两点引起了保险公司的注意：第一，根据伤者赵某的收入证明，他的身份由出险时某大学的学生变成了某公司的员工，交警调解误工费为10943.50元；第二，赵某因骨盆骨折导致尿道狭窄而第二次住院，行尿道扩张术，但因输尿管结石又做了气压弹道碎石术，第二次住院的费用为13073.27元。,案 例 分 析,保险公司当即与客户沟通，就以上两点向客户进行了说明。第一，关于误工费：产生误工费的前提条件是出险时当事人有工作，有收入来源。在出险后的第二天，保险公司医疗核损员及时到医院做了人伤调查，并将调查结果电话告知了客户，说明伤者赵某系山东某大学的学生。翻阅目前客户提供的

14、伤者的病历，也是记录赵某是某大学的学生，故出险时赵某是学生。也许他现在已经有了工作，但交通事故的损害赔偿，是以事故发生时为准的。赵某出险时是学生，没有工作，无收入来源，所以也就不存在误工费的问题，交警根据伤者收人证明调解出的误工费显然是不合理的，误工费一项保险公司将不予赔偿。第二，关于医疗费：根据交通法规，此项费用只负责赔偿交通事故创伤所产生的医疗费，故伤者本人过去所患疾病而产生的医疗费不予承担。根据客户提供的病历记录，伤者赵某第二次人院时，在治疗创伤所造成的并发症的同时也治疗了原本所患的疾病输尿管结石，故治疗输尿管结石的费用，约占第二次住院医疗费的50%，即6536.64元，保险公司将不予赔

15、偿。,案 例 分 析,对于上述第二点，客户表示认可，即治疗输尿管结石的费用保险公司确实不应承担。但对于第一点，即伤者赵某出险时的学生身份，他要求保险公司拿出充分证据，否则，保险公司应赔偿误工费。为获得相关证据，保险公司医疗核损员凭介绍信到出险时赵某就学的山东省某大学取证，学校出具了赵某在2007年4月系该校学生的证明，并提供了赵某于2007年7月在该校毕业的毕业证复印件。据此，医疗核损员再次和客户沟通，客户接受了保险公司的意见，同意不赔偿误工费。本案核减赔款17480.14元。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（3）注销案件 注销案件指保险车辆发生保险责任范围内的事故，被 保险

16、人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注 销的案件。 分为两种情况： 超出索赔时效注销、 主动声明放弃索赔权利注销。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（4）拒赔案件 对有些案件，根据保险法、机动车辆保险条 款等有关规定不属于赔偿范围的，保险公司应予以拒 赔。拒赔的案件必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔 前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保 险人做好解释。 拒赔分： 立案前拒赔和立案后拒赔。,案 例,2008年3月15日，保险 公司接到报案，蔡某驾驶标的车在济南刑村高速公路出口处将路灯杆刮倒，路灯杆损失约在5000元，然后在下高速时发生侧翻，标的车右侧损失严

17、重。接报案后，保险公司查勘员立即和驾驶员联系，及时赶到出事现场进行查堪。从现场堪，路灯杆被撞坏的高速公路出口距翻车点有100多米，一般车辆发生侧翻主要是由于速度过快造成的，从高速公路出口出来的车辆速度不会太快，很有可能是标的车先撞坏了路灯杆，然后为了尽快逃离现场，提速逃逸，导致翻车。所以肇事逃逸的可能性极大。,案 例,在与驾驶员和路政人员谈话中了解到，这的确是一起肇事逃逸事故，于是，马上对车上人员蔡某做了询问笔录。蔡某说怕路政罚钱所以在撞到路灯杆后就想跑。做完笔录并签字后，查勘员马上向驾驶员等人说明了条款的有关规定，保险车辆肇事逃逸属于车辆损失保险、第三者责任保险的责任免除条款。客户不得不自动

18、放弃索赔。,案 例 分 析,保险车辆肇事逃逸指保险车辆肇事后，为逃避法律法规制裁，逃离肇事现场的行为。肇事逃逸首先是一种违法行为，保险公司对此造成的车辆损失不负赔偿责任。另外，被保险人的逃逸行为有可能加重保险人的合同义务，如被保险人承担事故的主要责任，由于有逃逸行为，一般被认定为负事故的全部责任，这就会加重保险人的赔偿责任，保险人对此不予赔偿。所以，车辆保险条款中将肇事逃逸明确列为责任免除内容。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（5） 预付案件 预付案件是指某些特殊案件需要预付部分赔款。常见 预付案件包括两种情况：可确定最低金额预付案件和重大 赔案预付案件。,5.8 特殊案件处

19、理,第5章 汽车保险理赔实务,（6）代位追偿案件 代位追偿案件是指在汽车保险中，由于第三者过错致使保险标的发生保险责任范围内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，依法取得向对损失负有责任的第三者进行追偿权利的案件。,代位追偿案件的实施原则： （1）代位追偿必须是发生在保险责任范围内的事故。 （2）代位追偿是保险法和机动车辆保险条款规定的保险人的权利，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让。 （3）履行代位追偿以后，追偿工作必须注意债权债务的法律时效问题。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,案 例,2008年7月，武

20、汉市的王某购买了一辆富康轿车，同时投保了机动车辆保险。同年10月16日，王某在驾车途中不慎与迎面开来的一辆货车相撞。富康轿车与货车车各有损失，王某损失约8000元。经交通管理部门裁定，货车车主对此次事故负有主要责任。而王某考虑自己的车投了保险，便与货主约定双方责任自负，各自离开。随后，王某向保险公司提出索赔。保险公司了解实情后以“王某未经保险人同意，擅自放弃向第三者追偿的权利”为由，拒绝赔偿。王某对此感到不能理解，引起争议。,案 例 分 析,保险法第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保

21、险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。”财产保险中，保险财产由他人致损后，被保险人不能擅自放弃对第三者的追偿权，而应协助保险人行使代位求偿权，否则保险人有权拒绝赔偿。,5.8 特殊案件处理,第5章 汽车保险理赔实务,（7）损余物资处理 损余物资处理是指对车损换件、全损残值和盗抢追回车辆等的处理。,5.9 理赔工作的监督管理,第5章 汽车保险理赔实务,一、车险理赔监督,1.监督方式 外部监督：主要是保监会或者行业公会（协会）的监督。 优点：真正形成压力； 可塑造企业形象，增强消费者信任。 内部监督：主要是内部建立监控和管理体系对业务、 财务和审计进行的监督。,5.9 理赔工作的监