肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件

1、。1，肝门部胆管癌的根治性切除和远期疗效，中国人民解放军总医院肝胆外科史宪杰教授。2，肝门部胆管癌的外科治疗，手术方法的选择，术前准备论证，背景技术肝门部胆管癌(Klatskin瘤)是指发生在肝总管或左右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。这是一种罕见的恶性肿瘤，但近年来发病率呈上升趋势。由于其特殊的位置、侵袭性生长以及与肝门的密切关系，给治疗带来了巨大的挑战，成为难治性疾病之一，因此肝门部胆管癌的外科治疗也备受关注。临床特征：无痛性进行性黄疸是患者的主要临床表现，腹部不适、厌食和体重减轻是常见症状。发病是隐蔽的，很难早期诊断。当临床症状出现时，通常处于中晚期。5，临床特征，病理分类：硬化：70%，结节

2、：20%，乳头状突起33605%，大部分为腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌形态分类：组织学类型：6，临床特征，生物学特征：良性罕见缓慢纤维化，坚硬，形成局部狭窄，局部扩散，浸润，7，临床特征，浸润和转移特征：沿胆管树粘膜下浸润的平均距离为6mm，其穿透胆管树并浸润相应的在接受手术切除的患者中，有30P%发现淋巴转移。1。胆总管旁淋巴结(42.7%)、门静脉旁(30.9%)、肝旁动脉(27.3%)、胰十二指肠背(14.5%)。9。胆管细胞癌很难切除且风险很高，是一个重要的预后因素。尾叶易受影响：文献报道尾叶受累的比例为40-98%，尾叶直接沿胆管上皮浸润，尾叶肝实质沿胆管周

3、围的神经纤维组织浸润。11，肝门部胆管癌的外科治疗，肝门部胆管癌术前评估总结，手术方法选择的论证，12，铋-柯莱特分类，铋-柯莱特分类反映了肿瘤在胆管系统中的解剖位置，有助于选择手术方法，但它没有考虑肿瘤向周围结构的浸润，在术前判断肿瘤的可切除性方面作用有限。13，术前评估-影像学检查，MRCP检查显示肝内胆管扩张，肝门部胆管切断，肝外胆管正常，14，术前评估-影像学检查，腹部ct检查显示患侧肝内胆管明显扩张，15，术前评估-影像学检查，腹部磁共振显示患侧肝内胆管明显扩张。16。术前评估-影像学检查显示门静脉左支被侵犯并变窄。17岁。术前评估-影像学检查显示肝固有动脉的末端和肝左、右动脉的起点

4、被侵犯并变窄。18。术前评估-影像学检查，三维重建：从各个方向和角度显示肝内胆管，乙级79分；c级是1015分。20.术前评估-减黄治疗。长期胆汁淤积可导致内环境紊乱和继发性胆汁性肝硬化，从而影响免疫系统、肝肾功能，增加术后并发症的风险。对于需要联合半肝切除或扩大半肝切除的患者，如果患者术前合并有严重黄疸，则肝功能和全身营养状况较差。为了降低术后肝功能衰竭的风险，有必要在术前减少黄疸。，21，术前评估-减黄治疗，PTBD(经皮经肝胆管引流):经皮胆管引流，22，术前评估-减黄治疗，ENBD(内镜鼻胆管引流):内镜鼻胆管引流。23，术前评估-减黄治疗，erbd(内镜回顾性胆道引流):内镜胆道引流

5、。24，Jarnagin-Blumgart临床t期，标准期，T1期肿瘤侵犯肝管汇合处和/或单侧侵犯继发性胆管，在T2期，肿瘤侵犯肝管汇合处和/或单侧侵犯继发性胆管伴同侧门静脉受累和/或同侧肝叶萎缩；T3期，肿瘤侵犯肝管汇合处，两侧侵犯二级胆管或单侧侵犯二级胆管，累及同侧门静脉。或肿瘤单侧侵犯继发性胆管，对侧肝叶萎缩；或者肿瘤累及门静脉主干或同时累及门静脉主干和门静脉主干。Ann Surg 2001234:507519，25，判断肿瘤可切除性和不可切除性的标准，患者因素体检失败，肝硬化的局部因素，肿瘤侵犯邻近门静脉分叉处的双侧二级胆管的门静脉主干，或闭锁，肝叶萎缩伴对侧静脉分支嵌入或闭锁，肿瘤扩

6、散至对侧二级胆管，肿瘤侵犯单侧二级胆管伴对侧静脉分支嵌入或闭锁，远处转移， 组织学证明肝十二指肠韧带以外的淋巴结有肺转移、肝转移或腹膜转移、26、肝门部胆管癌的外科治疗、术前评估概述和手术方法的论证、27、胆管切除范围沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5 mm，且远端位于整个肝实质尾状叶切除范围的胰头上缘。 胆管周围15毫米的肝实质；(三、四)联合半肝切除术或扩大半肝切除术中受累血管的切除和重建，该区域淋巴结和神经组织的清除，手术方法的选择，手术方法的选择，铋钼靶分类手术策略，类型，肝门胆管切除加尾状叶切除术，A型从肝门进展至右后叶胆管，左侧胆管根未受累。a型浸润左肝管根部或b型右肝叶加尾状叶切除，而b

7、型右前叶广泛浸润，或左肝叶加尾状叶切除或该区胆管切除不能重建。29，手术方法的选择，肝脏解剖断面图，30，手术方法的选择，肝门部胆管癌的分类，31，手术方法的选择，联合肝切除术的现行标准手术方法，肝尾状叶切除术和肝外胆管切除术，区域淋巴结/丛清除Roux-en-Y肝肠吻合术，手术方法的选择，切除和重建受影响的门静脉，提高5年生存率。33，手术方法的选择，术中探查时门静脉壁的侵犯，34，手术方法的选择，门静脉切除和重建，35，35门静脉重建后血流通畅，吻合口无活动性出血。36岁。选择手术方法，切除和重建受影响的肝动脉的风险很高。37岁。手术方法的选择，肝动脉的重建-修整动脉的断端。38岁。手术方

8、法的选择，肝动脉的重建。39岁。选择手术方法，重建后开放血流。5年生存率分别为30%、15%和12%，无淋巴结转移。区域淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、北川等。评估了110名接受联合淋巴结清扫的患者。淋巴结清扫：肝门部胆管癌的淋巴结转移是影响术后生存率的重要预后因素。，41，单独肝门切除(，)，肿瘤侵犯范围在P点和U点内，受影响的血管可切除重建，肝脏无萎缩和转移。(，)肿瘤侵犯范围超过P点或U点，重建的血管侵犯肝转移灶的一侧。42，肝门静脉周围切除术，胆管和受累血管的根治性切除术，肝门区肝实质的有限切除术，手术方法的选择。43，手术方法的选择，44，单独肺门周围切除术，t，t，手术方法的选择

9、，45，手术方法的选择，46，肝门部切除术的优点，根据肝门部胆管癌的病理特点，最大限度地保留功能性肝实质，降低手术的侵袭性和风险，还可以获得足够的无瘤切缘，无需胆道引流等预处理，手术方法的选择等。47，左半肝切除围绕肺门切除，T，T，手术方法的选择，48，肺门周围左半肝切除术，尾状突，右前支，肺静脉。躯干，尾状突，预切，手术方式选择，49，左半肝切除术，门静脉。右后支，胆管成形术，手术方式的选择，手术方式的选择，左三区切除及门静脉重建，51，手术方式的选择，左三区切除及门静脉切除手术方式的选择，大量功能性肝实质的无辜牺牲，往往需要术前预处理以增强保留的肝功能，术前处理如胆道引流等。伴有并发症，预处理，等待肿瘤进展，半肝切除术的缺点：，手术方法的选择，55，S1S4切除