水电解质酸碱(外科基础)

1、水、电解质及酸碱代谢失衡,肝胆外科外科 罗天平,第一节概述,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。 N、体液调节 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。 当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。,平衡,摄入,排出,一、 体液组成及分布：,（一）体液组成： 大分子（Pro-） 水+溶质 （电解质） 小分子（K+ Mg2+ Na+ HpO42- Cl- 、HCO3-）,（二）体液分布： 细胞内 40% （女性35%） 占体重 组织间液 15% 60% 细胞外 20% 血 浆 5% 注：婴

2、幼儿70% 老年及肥胖女性 50% 此外 第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%,（三） 电解质分布： 细胞内 细胞外 阳离子 K+ Mg2+ Na+ 阴离子 HpO42- 、Pro- Cl- 、HCO3-,二、体液平衡及调节,（一）正常水平衡： 摄入量ml 排出量 ml 饮 水 10001300 排尿 10001500 饮 食 700 900 呼吸蒸发 350 代谢产水 300 皮肤蒸发 500 粪便 150 总计 20002500 20002500,（二）电解质正常平衡： 正常成人： 血清Na+ 135145mmol/L 血清K+ 3.55.5 mmol/

3、L （三）正常体液的渗透压：290310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）,（四）体液平衡的调节： 主要由肾脏通过N和内分泌系统（体液）： 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统： 维持正常渗透压 （浓度失调） 肾素醛固酮系统： 维持正常血容量 （容量失调）,三、酸碱平衡及调节 体液保持一定的酸碱度（动脉血PH 7.357.45）才有利于细胞代谢和正常的生理活动 人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过缓冲系统(如HCO3 /H2CO3)、肾和肺三个系统调节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调。,第二节水和钠的代谢紊乱,根据水、钠丢失程度，临床分： （一）高渗性缺水 （二）低渗

4、性缺水 （三）等渗性缺水 （四）水中毒,高渗脱水（hypertonic dehydration） （又称原发性缺水）缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L 【病因】摄入不足 缺水源 、禁食丢水过多 高热、出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等 高渗溶质摄入过多 输入高渗液、鼻饲,【病理生理】 缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 抗利尿激素（ADH），尿少重吸收 血容量少醛固酮容量细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】根据脱水程度及表现分三度：轻度缺水：除口渴外，无其他症状， 丢

5、失体重的24% 中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的46% 重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失体重的6%,【诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、HCT 【处理原则】 1、除因是关键 2、及时补液 补什么：水份，以补糖为主，适当补盐（0.45%）。 补多少：估计丧失水量占体重的百分比，每1%补液400-500毫升加生理量，总量分二天补给。估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见

6、尿补钾，见重加钠。,低渗脱水（hypotonic dehydration）（又称继发性缺水） 缺水缺钠 血清钠135mmol/L 【病因】1、 摄钠不足（医源性问题）2、 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,【病理生理】1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。2、血容量减少，休克。 3、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,Na,H2O,H2O,H2O,【临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺

7、氯化钠0.5g。 2、中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。 3、重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。,【诊断检查】 1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠135mmol/L，血浆渗透压290mmol/L ， RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均,【处理原则】低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能

8、障碍，1、及时除因2、补液 补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用35%氯化钠）输高渗液体注意滴速（100-150毫升/小时），扩容恢复血容量。 补多少：需补充的钠量=血钠正常值-血钠测得值*体重（公斤）*0.6（女性0.5）加生理量4.5克，当天补给总量1/2，第二天补给剩余的，检测血生化、血常规 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。,准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量,水、钠失衡,例：52kg病人，生理需要量为：,10*100+10*50+32*20=2140ml,轻度脱水2-4% 中度脱水4-6% 重度脱水6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔

9、内积液等。,第1个10kgx100 第2个10kgx50 其余kgX20,等渗脱水（isotonic dehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等 血清钠在正常范围，但血容量减少 【病因】 1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等） 2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）。 3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）,【病理生理】 等渗性脱水其渗透压无明显改变。主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素醛固酮系统分泌 远曲肾小管对钠水重吸收，以代偿维持血压。细胞外液进一步减少血容量减少，休克（见图）。,细胞内,血管,组织间,Na,K+,N

10、a,H2O,H2O,H2O,【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状 1、缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明显，缺水占5%。 2、缺钠症状：主要是血容量减少症状： 颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失67%时有明显休克症状。且伴酸中毒。 【诊断检查】 1、尿液检查：量少或无尿，比重高。 2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积。,【处理原则】1、及时除因2、补液， 补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。 补多少：估计法，总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。,水中毒（water intoxication）,入

11、水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降；又称水潴留性低血钠症或稀释性低血钠症。 【病因】1、补水过多2、排水减少（肾衰）3、ADH分泌过多（休克，心功能不全等引起）,【病理生理】 血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，故引起脑水肿、肺水肿。 【临床表现】 1、 急性水中毒：出现脑水肿颅内高压征（头痛、呕吐、躁动、谵妄、惊厥和昏迷；肺水肿（呼吸困难、罗音）。 2、 慢性水中毒：体重增加，软弱无力，呕吐、嗜睡、泪和唾液增多等。,【诊断检查】 血清钠135mmol/L， 血浆渗透压290mmol/L RBC、Hb、红细胞压积。 【处理原则】 1、限制水摄入； 2、脱水利尿

12、（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注） 3、输3%5%高渗盐水。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 Potassium abnormalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,电解质,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相

13、反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 水、电解质代谢和

14、酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考（分次补钾，边补边查） 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g， 重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3%细胞外液钾总量为60MMOL，过快致生命危险。 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,电解质,病 因： 输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏） 肾排泄功能

15、减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口

16、周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/L。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的 浓度的正常值为0.701.20mmol/L。 (一)镁缺

17、乏 (Magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断： 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量

18、补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,第三节 酸碱平衡失调,适宜的酸碱度维持内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力,酸碱平衡的调节,HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2 Hb / HHb或HbO2 / HHbO2 Pr- + H+ =HPr HPO42- + H+ = H2PO4-,主要缓 冲系统,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,混合型酸碱失衡（mixed acid-base disturbance）,心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，

19、摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,临床症状与体征,酸碱失衡的处理,血气分析常用指标：,动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3346mmHg。 酸碱值（pH值） 正常值为7.357.45。 动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399%。 碳酸氢根（HCO3-） 正常值为2227mmol/L。 碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L。,血气分析结果分析？,1 pH值（酸碱失衡） 2原发性