抗菌药物合理使用原则

1、合理应用抗微生物剂指南(草案)抗微生物剂是目前临床应用面广、品种多的一大类药物。 一般分为抑菌剂和抗菌剂。 合理应用抗微生物剂表现在药物品种、接触剂量、时间、途径、患者、疗程及治疗目标中，旨在有效特罗尔感染，减少药物副作用和细菌耐药性，防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，安全、有效、经济地应用抗微生物剂。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区的实际情况，制定本抗微生物剂的合理应用指导原则。一、基本原则1、各部门要严格管理抗微生物剂应用，制定抗微生物剂合理的应用管理规定，定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2 .抗微生物剂用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，上述以外的感染原则上不

2、使用抗微生物剂。3 .严格特罗尔皮肤黏膜局部抗微生物剂的使用，减少细菌耐药性的产生。4、在使用抗微生物剂治疗前，将临床标本送至临床，进行病原体鉴定和药敏试验。 在病情不容许等待时，应首先根据临床症状、可能的病原体、当地及我公司抗微生物剂的药物耐受力情况等进行经验治疗，得到培养结果后，参考药敏试验结果和患者情况调整用药方案。5、分析阳性培养结果，区分真正的病原体、定植细菌和污染菌。 病原体药物易感性试验结果确定后，应性别选择狭窄光谱的抗微生物剂应用。6 .给药抗微生物剂前，应评价该患者的肝、肾功能，并根据肝肾功能情况调整抗微生物剂给药方案。7、抗微生物剂品种不应该频繁更换，一般观察72时间观，严

3、重观察48时间观后，可以进行必要的药品品种和方案的更换。8 .抗微生物剂的给药途径，一般感染症在症状体征消失后，可考虑在72小时内停止，特殊感染按特定途径实行。9 .提倡选择口服给药途径。 病情许可时，抗微生物剂应由静脉给药转换为口服给药。10 .严格掌握抗微生物剂预防药物。11 .严格掌握联合用药的特点和原则，达到联合抗菌效果，减少耐药性的发生。12 .使用抗微生物剂治疗时，留心与云同步使用的其他药物的相互影响。13 .对接受抗微生物剂治疗的患者，要仔细观察药物的疗效、毒副作用，并采取必要的预防措施。 对于长期使用抗微生物剂的患者，必须重视细菌的动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药

4、性的发生。14 .使用毒副作用大的抗微生物剂(如氨基糖苷类、万古霉素等)时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药的安全性。15、加强抗微生物剂使用中不良反应的监测，及时发现，妥善处置，认真落实药品不良反应报告制度。16 .对病情复杂、难治性感染患者使用抗微生物剂时，应组织知情人员进行重点功夫丙二烯研究，以提高疗效。17 .抗微生物剂易感性试验应卫生部要求进行质量控制，对甲氧苄啶/苯并三氮唑耐受力葡萄球菌(MRS )、(甲基)万古霉素易感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA )、(甲基)万古霉素耐性肠球菌(VRE )进行监测18、各医疗机构应根据当地和我公司致病菌的变迁、药剂耐受力现象及抗微生物

5、剂品种的应用情况，对抗微生物剂应用品种进行干扰作用，包括使用限制、暂停及轮换等计划性保护措施。19 .忽略使不得治疗和云同步抗微生物剂所需的综合治疗。20 .制定抗微生物剂治疗方案，应注重药物的成本效果比。二、抗微生物剂的分线管理原则(1)抗微生物剂的分线原则1、一线药物：疗效肯定，副作用小，价格合理，货源一盏茶抗微生物剂，应临床需要使用。2、第二线药物：疗效好，但毒性副反应相对大或比较昂贵的药物，应控制使用。3、第三线药物：疗效好、价格高或最近研发的保留抗微生物剂，必须严格控制使用。(2)抗微生物剂的分线使用管理1 .根据患者病情需要，依照临床治疗用药方案进行二线药物治疗的，须经主治医生以上

6、医生同意后使用。2 .根据患者病情的需要，根据临床治疗用药方案需要三线药物治疗的，应经副主任医师以上的医师或科主任同意后使用。3 .以下情况可以直接用二线以上药物治疗，细菌培养及药敏试验证明一线药物有效的，应当使用一线药物：(1)感染症状严重者，如败血症、感染性休克神经中枢感染心肺复苏中生存的患者脏器穿孔者感染性心内膜炎严重蜂窝抢先版组织炎严重烧伤及其他严重感染者。(2)免疫状态下降的患者感染时，接受免疫抑制剂治疗接受抗癌化学疗法WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L； 艾滋病患者。(3)抗微生物剂的使用线段如表1所示。三、抗微生物剂的预防性使用原则抗微生物剂的预防性应用，有必要将感染

7、发生的可能性、预防药物的效果、耐受力菌的发生、双重感染的发生、药物不良反应、药物价格及患者的易感性等多种因素一盏茶考虑后决定是否应用。(一)抗微生物剂的预防应用原则；1综合征的预防药物特点：对各科室患者出现的昏迷、中性白血球减少、免疫缺乏等情况应用抗微生物剂无效，相反可能导致菌群失调和药物耐药菌株的产生。 因此，表2表示仅适用于以下情况。2 .常见疾病的预防药物见表3。3 .外科围手术期预防药围手术期用药要根据手术部位、致病菌可能性、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗微生物剂抗菌谱及半寿期等综合因素，合理选择抗微生物剂，其预防用药原则如下。(1)清洁手术：大致可分为甲、乙两种。甲类：

8、疝气、精索静脉曲张等，原则上不使用抗微生物剂，必要时术前可使用一个接触剂量。 抗微生物剂在干预治疗术中的应用也可以这样处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，应尽量缩短使用抗微生物剂的时间，以一线抗微生物剂为主。 在进行糖尿病和免疫功能降低等干预治疗时，可以进行这样的处理。(2)清洁易受污染的手术。手术视野清洁，但术中容易被污染，如胃、肠、肺、妇科、五官科、产科、口腔、颌面部外科等手术，原则上使用抗微生物剂48小时以下。(3)污染的手术。对开放性创伤、烧伤瘢痕、皮肤移植等被污染手术，围手术期可根据病情发展，按照抗微生物剂使用原则用药，一般术后用药4872小时，药物选择可按照治疗用药

9、方案进行。(4)围手术期预防药物的疗程越短越好。 术前0.51小时以内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可以1次给药。 术后按照上述原则用药。(5)预防性应用的抗微生物剂应具有安全、有效、副作用少、用药方便、廉价等特点。(二)抗微生物剂预防性应用的注意事项；1 .明确了对单纯性细小病毒感染者无需预防性使用抗微生物剂。2 .预防药物的目的是防止一两种细菌感染，不能无目的地结合多种药物预防多种细菌感染。3 .冲洗手术时间短者尽量不使用抗微生物剂。4、预防抗微生物剂应用，云同步要重视无菌技术、手术技术、消毒隔离、患者营养支持、心理、环境卫生等诸因素。5、消化道局部污染筛选条件：口服不吸收； 对肠道

10、浓度高、肠内含物影响小的致病菌以及易移位的革兰阳性菌、革兰氏阴性细菌、真菌有较强的杀菌作用。四、抗微生物剂联合治疗原则并用抗微生物剂适用于以下情况，并且优选二连，优选采用宽光谱的并用方式。1 .致病菌不明的严重感染。2 .单一药物不能有效特罗尔的混合感染。3 .单一药物不能有效特罗尔的严重感染。4、单一药物不能有效特罗尔的多药耐药性菌株感染。5 .联合用药可减少毒性大的药物的接触剂量。6 .长期用药和防止细菌引起的耐药性，如结核病的发生是必要的。五、抗微生物剂的经验治疗原则由于抗微生物剂的经验治疗直接关系到患者的疗效，十分重要，必须认真对待。1 .熟悉常用抗微生物剂的天然耐药性光谱，必须掌握的

11、多药耐药性分离率产生超广谱内酰胺酶的革兰氏阴性细菌(ESBL )、甲氧苄啶耐受力金黄色葡萄球菌(MRSA )、甲氧苄啶抗表皮葡萄球菌(MRSE )、高耐受氨基糖苷类肠球菌(HLAR)，等； 熟悉本地辖区和我公司调查重要流行病资料的致病菌抗菌治疗，了解国内外抗微生物剂动态，避免选择细菌耐药性高的抗微生物剂。2 .在给患者提供抗微生物剂经验治疗前，应采取标本送病原学检查和药敏试验，争取用药的科学依据。 有了药敏试验结果，应及时根据目的调整用药方案。3 .在经验治疗之前尽快判断感染的性质，为轻微的社区获得性感染选择一般的抗微生物剂。 对于医院感染和严重感染，应尽快判断感染致病菌及其药剂耐受力，选择杀

12、菌作用强的抗微生物剂。4、掌握药物的药代动力学、药效学特性以及理化性质，临床药品的具体要求等，作为制定抗微生物剂物的经验用药方案的依据。5 .抗微生物剂的经验治疗用药可以参考表4。六、特殊情况下抗微生物剂的使用注意事项(1)肾功能衰竭患者选择抗微生物剂时的注意事项1、肾功能衰竭患者在选择抗微生物剂时，除抗感染治疗一般原则外，还应考虑抗微生物剂肾脏毒性的大小，患者肾功能故障程度、肾功能对抗微生物剂药代动力学的影响肾透析，腹膜透析对药物去除的影响等。 肾功能减退时抗微生物剂的品种选择如表5所示。 肾功能减退时抗微生物剂的推荐接触剂量如表6所示。2 .肾功能衰竭患者抗微生物剂的接触剂量、用药间隔的调

13、整推定法：如果大部分抗微生物剂被肾脏除去，其维持量可以用下表推定。附表肾功能减退时的接触剂量估算肾功能试验正常轻微的损害中度损害严重损害内生除肌酸酐率(ml/min )90120五十到八十十到五十10接触剂量普通接触剂量二分之一到三分之二正常量1/51/2正常量1/101/5正常量(二)肝功能衰竭患者选择抗微生物剂时的注意事项；肝功能衰竭患者选择抗微生物剂，除了抗感染治疗的一般原则外，也应考虑肝功能衰竭患者使用这类抗微生物剂发生毒性反应的可能性。 肝功能减退对这类药物的药物代谢动力学有影响等。 目前还不能根据肝功能状态更准确地调整抗微生物剂的接触剂量。 肝功能衰竭患者的抗微生物剂品种选择如表7

14、所示。(3)新生儿选择抗微生物剂时的注意事项新生儿选择抗微生物剂时，除了抗感染治疗的一般原则外，应考虑新生儿迅速变化疾病的大姨妈状态的新生儿抗微生物剂的药物代谢动力学特征，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物的外观分布容积和成人的差异等抗微生物剂对新生儿生长发育的影响新生儿不适合肌注。 新生儿不使用或慎重使用的抗微生物剂如表8所示。(四)妊娠期使用抗微生物剂的注意事项妊娠期选择抗微生物剂时，除抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女的药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗微生物剂时，避免不必要的药品，若必须使用风险/效果之比最小的药物，请继续宫内孕常用抗微生物剂对宫内孕的

15、影响目前尚未明确分类，美国FDA将部分抗微生物剂对宫内孕的影响(因其危险性)分为5类，具体分类情况如表9所示。 妊娠期抗微生物剂的选择如表10所示。(5)哺乳期妇女给药抗微生物剂时的注意事项使用需要使用抗微生物剂的有木有最安全的药物，如哺乳结束后立即用药，或婴儿长期睡眠前用药等，调整药物和哺乳的时间，将婴儿可能接触药物的量控制在最小限度。作为哺乳期妇女禁忌的药物，有氯霉素、异烟肼、萘酚、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。 乳汁中抗微生物剂的浓度如表11所示。(6)老年人使用抗微生物剂时的注意事项老年人使用抗微生物剂时，应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药物不良反应等具体情况，结合老年人的特

16、点合理使用抗微生物剂，尽量使用不良反应小的杀菌剂，根据肾功能(肾清除率)化学基调整用药接触剂量和用药间隔时间，安全有效地使用抗微生物剂。附表：表1抗微生物剂使用分线分类一线抗微生物剂二线抗微生物剂三线抗微生物剂青霉素类青霉素、氨苄西林、苯并重氮西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-单簧管酸钾元素*、氨苄西林-舒缬氨酸坦金属钍*、阿莫西林、苄西林、普鲁卡因青霉素、青霉素v钾元素阿莫西林二氯西林、美洛西林、阿罗西林、卡卡西林、他唑西林、氨苄西林网络链接酰苯唑西林、氟西林、哌拉西林他唑巴坦头孢菌素类头孢歌舞剧素、头孢替胺、头孢唑啉、头孢替胺、头孢克洛头孢替胺、头孢替胺、头孢替胺、头孢替胺、头孢替胺、头

17、孢歌舞剧松、头孢替胺、头孢歌舞剧松、头孢哌酮、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢地嗪其他-内酰胺类阿摩尼亚曲南、头孢替胺、头孢替胺、头孢替胺氨基糖苷类庆大霉素*、链霉素、阿米卡星内胸腺嘧啶、强力注音字、卡那霉素、托博来霉素类氯霉素氯霉素环烯醚萜类红吉卜赛人霉素、证明者红吉卜赛人霉素、乙酰间谍拉尔霉素、吉他霉素乙酰吉达霉素(安吉儿乐)、克拉红霉素、阿奇斯吉卜赛人霉素、红细胞吉卜赛人霉素类抗四环素策略细胞周期蛋白质抗四环素喹诺酮类亚氨基戊酸、诺氟沙星、氧氟沙星、希普欣、洛美沙星、左氧氟沙星培氟沙星、希普欣、克林沙星呋喃类呋喃妥尔、呋喃唑酮磺胺钾元素SD、SMZ-TMP、磺胺嘧啶抗真菌制霉，氟环唑异康唑、咪达唑仑、酮康唑、氟胞嘧啶其他班级甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇克林霉素、替硝唑、多粘菌b、对氨基水杨酸钠、利福平多粘菌E*、(生产定额)万古霉素、替尼、阿霉素b、美罗培南、亚胺培南半胱氨酸蛋白酶抑制剂注： * :口服为一线药，静脉给药为二线药。* :口服儿科可以制作一线药物。各单位可以根据本公司的具体情