胃癌相关知识讲座1.ppt

1、胃癌的相关知识点,2014-12-08,外三科,概述,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌的发病率 35/10万、死亡率25/10万 男:女约 1.91、发病年龄高峰 50岁60岁 早期胃癌诊断率 5%、5年存活率90% 进展期胃癌5年存活率40% 早期胃癌发展到进展期大约需27年，平均3年,危险因素,癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA) 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生（良性胃溃疡） 恶性贫血（正常人群的510倍 ） 良性病变行胃切除 腺瘤性息肉（癌变率15%40%） Barretts Esophagus 癌前病变：不典型增生,遗传、环境因素,胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌

2、） A型血 亚硝基、多环芳羟化合物 低水果和蔬菜、社会收入少 高盐、吸烟、工业接触,胃癌与幽门螺杆菌,HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。 认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原,病理,胃癌的癌前疾病(Precancerous condition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病. 慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%） 胃息肉：腺瘤型息肉（癌变

3、率：10%-50%） 胃溃疡: 慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%） 残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等 胃癌的癌前病变(Precancerous lesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。 以往用胃粘膜上皮异型增生或不典型增生来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变(IN）取代异型增生或非典型增生。,胃癌的组织类型,1979年世界卫生组织(WHO)按组织学分类将胃癌分为腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和黏液癌(印戒细胞癌)，又根据其分化程度进一步分为高分化、中分化和

4、低分化3种;腺鳞癌;鳞癌;类癌;未分化癌;未分类癌。 我国分为4型：腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌(分为高分化、中分化和低分化3种);黏液癌(印戒细胞癌);未分化癌;特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌和混合型癌。 低分化腺癌（髓样癌、硬癌）,病理,早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型 早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90 呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。,病理,进展期胃癌 病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advance

5、d gastric carcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌 临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者,胃癌转移扩散途径,直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润。 淋巴结转移：占胃癌转移 70%，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）。 血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等。 播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢（

6、Krukenberg瘤）、直肠膀胱陷窝等。,胃癌的临床表现,上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水,胃癌的检查和诊断,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,X线钡餐检查,（1） 早期胃癌：表现为小的充盈缺损（、a），边界比较清晰，基底宽，表面粗糙不平。c及型表现为龛影，集中的粘膜有中断、变形或融合现象。 （2） 进展期胃癌： 蕈伞型胃癌：较大而不规则的充盈缺损 ； 溃疡型胃癌：半月征，

7、环堤征； 溃疡浸润型：粘膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃粘膜僵直，蠕动消失。 胃窦癌：胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。 弥漫型胃癌：胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。,龛影,溃疡的直接改变征象。良恶性溃疡的龛影凸出或凹于胃内壁轮廓之外或之内，龛影位于胃腔内，一周边有一边界清楚但不规则之环堤、龛影大而浅呈半月形，称半月征（mensons sign），是癌性溃疡之征象。,充盈缺损,一般指胃壁肿物凸人胃腔，局部不能充盈钡剂而致残缺。良性肿瘤所致的充盈缺损边缘光滑，恶性者多呈不规则分叶状。,胃粘膜改变: 恶性肿瘤：粘膜粗大且不规则，紊乱的点状或条纹影，既无典型的结构，又无规律性。良性肿瘤时，肿瘤区粘膜可被推压变

8、平、分散。 胃蠕动的改变:恶性肿瘤侵犯的局部蠕动消失，胃壁僵硬.,影像学检查,超声内镜：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。 CT： 1.胃壁增厚1.5cm，或肿块。 2.淋巴结，周围脏器转移情况。 MRI: 可观察胃壁结构, 侵入深度, 接近超声 内镜。 PET-CT:,胃镜,镜下进展期胃癌 Borrmann分型,进展期(型，弥漫浸润型）如累及全胃，称为皮革状胃,进展期胃癌（型，溃疡浸润型）,进展期胃癌（型，溃疡型）,进展期胃癌（型，息肉型或蕈伞型）,下列情况应及早和定期胃镜检查,1、男性40岁以上近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢

9、性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,胃溃疡与胃癌的鉴别,胃的体表投影,胃的解剖分区,* 贲门部、胃底、胃体、胃窦、幽门 * 日本胃癌研究会：A区：胃幽门区（胃下部），M区：胃体区（胃中部），C区：胃底贲门区（胃上部） * 将胃的大弯、小弯等分3份：贲门胃底U（uper）、胃体M（middel）、幽门L（lower）,胃的韧带,肝胃韧带及肝十二指肠韧带。 胃结肠韧带。 胃脾韧带。 胃胰韧带。 胃膈韧带。,胃的动脉：胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前

10、后壁。 （1）胃左动脉：起于腹腔动脉，是腹腔动脉的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。 15-20%左肝动脉可起自胃左动脉，与左迷走神经肝支一起，到达肝脏，偶而这是左肝叶唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。 （2）胃右动脉：起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。 （3）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶

11、两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大医学教育网搜集整理弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。,（4）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。 （5）胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。 （6）胃后动脉：系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。 （7）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血

12、供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎医学教育网搜集整理胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。,.胃的静脉：胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食道静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络。 （1）胃左静脉：即胃冠状静脉，汇入门静脉。 （2）胃右静脉：途中收纳幽门前静脉，位于幽门与十二指肠交界处前面上 行进入门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志。 （3）胃网膜左静脉：注入脾静脉。 （4）胃网膜右静脉：注入肠系膜上静脉，也是有用的解剖标志。 （5）胃短静脉：经胃脾韧带入

13、脾静脉。 （6）胃后静脉：经胃膈韧带，注入脾静脉。,胃大部切除术后，残胃的血液供应，通常应注意保留以下五条动脉： 1. 胃左动脉的食管支 2. 胃短动脉。 3. 胸部食管动脉的下行支 4. 左膈下动脉的返支 5. 胃后动脉。,胃右动脉,Henle干,胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合的支，叫胃结干，也叫Henle干(亨利氏干),胃癌淋巴结分组,胃癌淋巴分站,胃癌的治疗,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法，也是治疗胃癌的主要手段。 一、手术治疗 二、化学治疗 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗 六、支持对症治疗,胃癌手术方式,大体分两类：根治性手术和姑

14、息性手术 1.根治性/姑息性近端胃大部切除术。 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术。 3.根治性全胃切除术。 4.胃空肠吻合术。 5.胃/空肠造瘘术。 6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除。 7.剖腹探查术。,治疗原则,如何确定合理的手术方案,术前：依据体检、胃镜、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期制定初步的手术方案，必要时行PET-CT。 术中：依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: I期癌行D2术 II期癌行D2 D2 +术 IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术,胃癌根治术的手术指征： 适用于非晚期胃癌，或者范围较广泛但尚能切除又无远处转移的胃

15、癌。 姑息性手术的手术指征： 为减轻由于梗阻、穿孔、出血等幵収症引起的症状。,Billroth式手术优缺点,优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态术后胃肠道功能紊乱等幵収症较少。 缺点：如十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时残胃不十二指肠吻合有张力，操作困难。切除的范围有一定限制。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期远端胃癌。,Billroth式手术优缺点,优点：能够切除足够多的胃，而吻合口张力丌致过大，术后食物未再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并収症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃

16、疡早期远端胃癌。,根治性全胃切除术：食管空肠Roux-en-Y型吻合术,A级根治的四项标准,两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上且无癌残留。 无转移LN残留(DN)，淋巴结系数小于0.2，送检LN不得少于25个（D2）。 邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移。,胃癌根治术中胃切缘分类,1、R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞 2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞 3、R2切除：胃切缘肉眼见癌灶,胃癌根治术淋巴结清扫范围分,1、D0清扫：即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结 2、D1清扫：即清扫所有第1站淋巴结 3、D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结 4、D3清扫即清扫所有第1、2、3站淋巴结

17、 5、有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。 目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。,手术的关键和注意事项,必须有良好的麻醉和满意的显露，严格遵守无瘤原则。 强调整块切除的原则。 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”。 根部切断主要血管，以彻底清除LN。,术中无瘤原则,保护切口 尽量减少术中探查 避免直接触摸挤压肿瘤 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和手术器械,日本专家：1.早期胃癌就术后生活质量而言，行D2根治术不合适，行改良手术及内镜手术达成共识。

18、（保留功能）2.提高进展期胃癌的预后希望：手术联合化疗、联合放化疗、联合新辅助化疗的综合治疗模式,化疗,辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈.氟尿嘧啶类（5- FU或卡培他滨） 新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率.紫杉醇+氟尿嘧啶类方案;顺铂+氟尿嘧啶类方案 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期.,胃癌化疗方面,氟尿嘧啶类+铂类是化疗的基石； 体力状态好的患者可进行二线化疗； 对于HER2阳性的患者，化疗+曲妥珠单抗是标准治疗方案； 新的预测性的标志物的发现和确认对于发展新的治疗靶点具有重要意义； 推荐胃癌术后，尤其D2术后的患者进行术后化疗。,放疗,应