（医学课件）护理不良事件案例分析

1、护理不良事件的个案研究和对策，1，我们必须客观地看世界，看问题，2，美国护理不良事件的定义：护理伤害延长了患者的住院时间，造成了障碍，或者同时造成了障碍。 国内护理不良事件的定义：在护理相关损伤、诊疗护理程序方面，影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，可能引起护理纠纷事故的事件。 跌倒、跌倒、迷路、用药失误、误吸或窒息、烧伤等。 护理不良事件，3，0级：事件执行前制止的级：事件发生执行，但没有造成伤害。 水平：轻微伤害，生命体征无变化，需要临床观察和轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察和简单处理。 水平：严重伤害、生命体征发生明显变化，需要提高护理水平和紧急处理。

2、 级别：永久功能丢失。 等级：死亡。 护理不良事件分类(香港医务局)，4，无伤害：无伤害。 轻度：引起需要追加观察或监护治疗的患者的安全性事件，以及轻度损害。 中度：适度增加治疗的患者安全事件，结果显着但无永久损害。 严重：发生永久性伤害的患者的安全事件。 死亡：直接导致患者死亡的安全性事件。 国家患者安全机构(atiolatientafetygency )对患者安全事件等级：5，我院2009年-2012年护理不良事件等级，6，我院2009年-。 护理不良事件按原因分类，沟通不良违反制度规章评价不足资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全器械设备、对护理不良事件的预防意识的强弱在某种程度上

3、影响护理不良事件的发生的急性子、过度自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。 惯性思考和片断性思考问题等的思考状态有可能引起不良。 责任心不强，缺乏对照制度和对操作规章的执行力，是护理不良事件发生的重要因素。 临床知识的缺乏可能导致护士对疾病的观察不足，技术水平的降低会导致操作错误。 9，1.2010年6月29日上午，某医院护士在给患者泼冷水时，不慎将灌进食道的营养液作为盐水注入患者静脉，在医院积极救治，但患者仍未治愈。 2. 2010年5月24日，市某医院卫生技术人员未按规定进行检查，17例麻疹患儿输入过期半年的“次黄苷葡萄糖注射液”后被患儿家属发现。 3 .医生指示临时医生一次性给患者

4、服用75mg氯吡格雷片。 吃了药的护士接过药(75mg/片)放入药盘，护士亲切地将药品放入科的预备药品瓶(原瓶25mg片)。 氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士依照过去的印象，从预备药瓶以规格75mg/片的药25mg/片的形式分发给患者3片，让患者超服225mg。 用药，10，4 .宫内孕高血压患者，医嘱有降压药，医生再次检查检验科时发现血压仍高，询问患者未服药. 5 .医生指示卡托普利25mg (分2次口服)，护士一次给患者25mg卡托普利。 6 .根据医生嘱咐，有的患儿进口氨茶碱50mg，护士进口2瓶给患儿。 (注射用氨茶碱，常规接触剂量0.25g/支，患儿以10倍以上接

5、触剂量使用)，给药，11，1，某科患者行“下腔静脉过滤烟嘴植入和左下肢血栓溶解管植入术”，术后医嘱0.9%N-S尿激酶20万2、根据医生的指示，复方氯化纳金属钍500ml静滴，a组护士加液体的是复方氨基酸250ml，输液标签条贴在名称上，p组护士有的实习护士将复方氨基酸250ml加到患者中。 患者家属发现输液卡500ml，为什么输液250ml。 治疗，12，失血性休克患者(0型)申请输血，护士去血液面包车检查采血900ml (其中有200mlB型血液)，回到手术室再检查麻醉师，仅检查血液面包车酒吧查询密码，第二次输血时，手术结束2 .长期肾透析患者摔倒后颅脑外伤昏迷，医生说明不能对右侧上肢进行

6、血压和输液测量。 护士用患者焦躁的方式给予束缚带束缚双上肢，引起动静脉吻合闭塞。 3 .护士从输液侧肢体采血患者，检查结果不准确。 4 .在检验科，注视血压的患者、护士逆刺血压袖带，每隔15分钟测量一次，使气球的一端朝上，卷好脖子后，连接监视屏，将袖带刺入留置针输液侧上肢，检查时，穿刺处已经肿了。 护理，14，5 .一名患者输液后，护士忘记放松脉带，患者切断，最后死亡。 6 .某科于5月8日新入1名患者，按医嘱给予吸氧，护理组长安排护生吸氧，患者吸氧5分钟后说胸闷，组长立即拔出吸氧管，给患者更换湿化瓶，回处理室打开湿化瓶闻味，立即护生护生发现灌肠用水合氯元素醛，护理，15，7，有患者于11月1

7、2日因“腹痛1天”入院，于11月14日09时45分死亡。 患者入院后按医嘱应用降酸、胰外分泌细胞抑制、降压、抗感染等治疗。 13日9时主任检验科患者出现上腹部轻度不适感和出汗，血压200/110mmHg，与床边心电图检查并行，未见异常，请心内二科就诊，建议上腹部增强CT和腹部核磁检查，管床医生发放腹部血管核磁检查片，交给患者家属11月14日8时6分，嘱咐血压下降到理想范围后进行核磁检查，患者突然地突然地突然地突然地突然地突然地突然地突然地突然死亡，家属不能接受现实，对死因有异议，被要求看监视录像，夜班对一级护理患者不进行2次，1小时1次巡诊护理，16，8，术后患者，因全身寒冷，自行使用充电热水

8、器，2h后当值护士查皮肤，发现左髋部85cm水泡，右腰部8cm皮肤烧伤。 9、护士把36床甘露醇加到35床患者中，家属用大哥大拍摄。 10、护士在患者导尿后包皮不能返回，入院科，患者包皮肿胀，不易后退，对医生没有人处理，待手术室手术，手术室护士返回包皮。 11、护士为患者进行微波治疗。 患者脚丫子不到自觉温度，要求涨价，护士按患者要求加大功率，2次微波治疗后切口出现11cm水泡。 护理，17，12，患者行尿道手术，933，36010分开始手术，113，36014分结束手术，113，36030 (2h )回科，213，36000 (10小时)，护士发现患者13，行气管切开患者，2名护士给患者气管

9、切开护理，18，1，患者术后需用抗生素。 护士已通知患者抗生素期间禁止饮酒，但患者不重视，并于某日下午下馆子饮酒100ml后出现头晕，皮肤红潮，呼吸困难，胸闷，随即回科处理后相同。2、患者13:19分手后，拿着气管插管回到监视屏室，麻醉清楚，意识清醒，给予四肢约束，患者14:20经不住气管插管，用自各儿将头靠近手，拔气管插管。 立即测定生命体征正常，立即告知自拔管的危害。 3、医生向22:00发出了明天手术医生的指示。 护士走到床边叫醒睡着的病人，命令手术前断食水。 第二天早上，病人感到饿了，吃了苹果，延期了手术。 宣教，19，1 .护生患者尿量多记录1400ml。 2 .护士在医生下班前，用

10、自各儿将口服给药注入静脉通道。 3 .护士不小心给患者注射了口服药，捡起来后没有检查。 先给医生开点药检查一下，再找住的很多药。 4、护生损坏珍贵药品，安静扔掉，不向老师报告。实习带教，20，7.1床患者搬到32床，带人民教师让实习生执行，该患者使用微型泵增长抑扬4ml/h，实习生搬家后将微型泵调整到60ml/h，当时注射器内还有3ml佝偻9、某科患者术后应用止血药白眉蛇毒凝血酶催化剂1Ku静压，当时患者输送两种液体，输送血红细胞2u，一名护士在老师安排下输送静压止血药，发现其学生心肠不嫩，精神面貌差，立即跟随病房，该学生在输血通道静压立即停止实习带教，21，1 .患儿10个月，因跌倒致股骨骨

11、折入院，为家属签名了24h家庭保护通知书，但护士对患儿未采取保护措施。 家人没有向护士打招呼就把患儿留在床上，再次掉到床上。 2 .一个病人请假时间不到了，护士没有马上回来，病人意外死亡。 事故，22，3，患者带着微泵输入液体，不接触患者的厕所液体的泵输入速度变化，很快泵完成。 4、患者家属对任意拘束的患者放松乐队，拔胃管、输尿管。 5 .门诊患者吸动脉血后，护士指示通常的压迫，但患者回来一个月后因采血部位出现动脉瘤而投诉，经过详细询问，了解了患者长期服用抗凝血药物的原因。 意外事件，23，6 .患者超声波检测尿，但患者未诉，早晨7时行导管手术。 早会8点换了护士，患者说导尿术后没有排尿。 下

12、班后，我走到患者床前，发现输尿管和尿袋没有尿。 检查结果显示，导管的配管插头没有脱落，拔出后，尿顺利排出。 7 .护士对患者导尿有抵触，向家属询问，患者曾接受过前列腺肥大手术。 护士引进后，见尿，准备固定安全气囊时，输尿管偏移5-6cm，护士未插入，继续注入安全气囊固定。 (操作问题)患者进口液体1000ml，尿袋中只有35ml，膀胱膨胀，输尿管不通畅，遵医嘱拔输尿管，尿道出血5ml，在家属病床旁观察，可疑。 请咨询专门人才，插入输尿管。 第二天，输尿管再次出来，检查球囊有砂眼。 (质量问题)，意外事件，24，8，2009.05北京牌海淀区20岁的小二哥从移植室内自杀。 医院给予赔偿的理由是护

13、士无法及时发现心理变化，给予指导，无法及时发现从移植室内逃出。 9、查某科早晨房间时，发现一名患者与床上的母亲一起死在床上。 10、一名患者携带胸腔闭式引流管，用自各儿帮助家属去厕所，胸腔闭式引流管被家属不慎踩踏而脱险，护士赶到立即处理。 11、患者意识清楚，重度焦躁，束缚带制动效果不佳，说服无效，4:10分拔除深静脉置管、胃管。 事故事件，25，1，患者做好输液准备，通知护士。 护士准备后，病人有事没有输液。 护士在准备时已经记录了输液卡上第一组的液体执行时间，担心以后的输液组的执行时间和第一组的时间不一致，很快就根据推测所有液体组的数量来记录各组的执行时间。但患者一直没有输液，医疗保险检查

14、发现患者还没有输液，输液卡签名，造假，拒绝支付医疗保险费用。 2、有的患者病情发生突然地变化，心跳突然地停止，抢救无效而死亡。 患者家属无法接受，档案化了病历和输液卡。 家属发现输液卡每隔30分钟签名一次，但见实际装液时间与输液卡的签名定时间不一致，提出输液过快导致患者死亡的疑问。 3 .记录大便次数，但未记录性质，未发现消化道出血3 d，随后患者血色素下降至3g，死亡。 护理记录26、4，医嘱输入丙泊酚40ml，10ml/h泵，护理记录10ml，40ml/h泵。 医生嘱咐9:30生理盐溶液多巴胺160mg以20滴/分静脉输入，护理记录时间8:30.5，患者于6月6日23:45入院，急救记录时

15、间6月6日01:45.6，医疗记录患者意识不一致。 医生的第一次病程记录使患者意识清晰，护士更替记录使患者意识模糊，引起纠纷。护理记录、27、1、3床患者医嘱应用微型泵补充钾元素。 1h后家属发现药物没有减少，护士检查发现微型泵坏了。 2、早上抢救患者，呼吸机一直报警，但未找到原因，湿化罐诱导温度修正破裂，发现漏气。 设备机器，28，1，医生的指示55床患者长期口服药的指示不停止，直到下午，术后医生的指示才停止口服药。 但是，护士调查时，服药本已送往中心药剂科(护士未通知药剂科停药，未抽药)，在药剂科并列双休日口服药物，每天照常服药，第二天医生认为长期停药，因此给予2次临时口服药物，患者每天2

16、、根据医生的指示术前做好准备，护士操作时发现患者外出，白班没有交给中班，第二天手术患者没有准备。 3、护士为了调整床上患者的床，只搬运了患者，但没搬运服药单，患者漏了服药。工作流程29、4，术后患者诉恶心、呕吐严重，护士向患者解释后关闭镇痛泵，但未接班。 夜间，患者诉伤口疼痛，护士解释术后伤口疼痛，并请医生处理。 医生发现镇痛泵关闭了。 5 .接受手术的患者在手术室进行手术，术中使用抗生素的医嘱是头孢曲松钠金属钍，带入手术室的抗生素是头孢替胺纳金属钍。 工作流程，30，1 .患者入院第二天早晨，按医嘱检查患者血糖17.6mmol/L，试用护士记录在护理记录单上，未口头通知老师和医生。 医生嘱咐

17、输液5%葡萄糖2天后发现，测血糖18mmol/L。 2 .微型泵注射器从延长管接头上脱落，掉到地面上，无人发现，直到血液流出约50ml，被护士长发现。 3 .糖尿病患者26.3mmol/L，按医生指示输入5%葡萄糖液。工作流程31、4，慢性肾功能衰竭重症患者，因血钾元素高，每周接受肾透析，合并其他疾病进入能量组，有10%氯化钾元素，护士未见异常，给予输入，患者血钾元素进行性提高。 (患者死亡) 5、医生嘱咐低钾元素患者泵入钾元素补充液。 患者为下肢麻痹症，长期输液诉说双上肢疼痛，要求护士给下肢输液。 护士给下肢浅静脉留置针通道注入高浓度钾元素，引起局部皮肤坏死。 6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按医嘱执行。 的双曲馀弦值。 护士条例第十七条、三十一条：护士发现医嘱违反法律法律规范、规章或诊疗技术规范的，应当立即通知医生。 未提交或者报告的，由职务分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其六个月以上、一年以下执行活动，直至原发行单位吊销护士执行证明。 此外，32、7、护士给接受手术的患者打生理盐溶液，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签条不属于该患者，提出了疑问。 8 .接