（医学课件）CRRT在危重患者中的应用

1、CRRT在危重患者中的应用,11,2,提 纲,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝方法 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理,3,连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要,4,Kramer首次描述的CAVH ( 1977 ),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,5,主要技术,缓慢连续超滤（slow contin

2、uous ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（contin

3、uous plasmafiltration adsorption，CPFA）,血流动力学稳定 代谢紊乱纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复,CRRT技术的临床优势,6,7,临床应用CRRT的基本理念,体外循环干预方式 清除循环中存在的致病性介质 有效的维护 “内环境平衡” 血流动力学 酸碱 水、电解质 免疫功能 细胞功能,8,适应证,肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等

4、慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,9,复杂AKI 常作为MODS的一部分多见于ICU，死亡率在50%70% Severe AKI Critical AKI,单纯AKI 无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率10%,急性肾损伤 Acute Kidney Injury,10,重症AKI的肾脏替代治疗,11,适应证,非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术,慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热,12,禁忌证,无

5、绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准,Bellomo R,et al. Crit Care. 2004 , 8(4): R204-12. Molitoris BA, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8): 439-442.,预后判断,131,14,重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI 重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多 ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持

6、性血液透析的高危人群, 死亡率 50%,重症AKI的临床特点,15,重症AKI流行病学,ICU内AKI发生率,20%,ICU内AKI患者,死亡率 50%,16,Intensive Care Med. 2000, 26: 915-21.,急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素,生存率,ICU治疗天数,AKI患者 n = 348,无AKI患者 n = 1063,重症AKI流行病学,17,重症AKI流行病学,18,RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机,207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk） 22% 损伤（Injury） 24% 衰竭（Failure）58% Lose+ES

7、RD 53%,国内类似研究 90天死亡率 风险组 25% 损伤组 36% 衰竭组 60%,RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评估RRT后的死亡风险。,19,开始CRRT治疗时机的流程 “3A Steps”,绝对指征（absolute indication) AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT) 评估（access),Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13(6):317,20,第一步：RRT的绝对指征,21,第二步：AKI的RRT,若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？ 如果存在，首先进行复苏，维持

8、有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。 评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-为重度 重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。,22,第三步：辅助治疗,对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。 这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。 合理使用不同RRT方法。,23,24,治疗时机,单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线

9、水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时,25,治疗时机,脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,26,建议：开始治疗时机,AKI的RIFLE诊断标准,27,CRRT治疗时机,早期治疗及标准,28,血流动力学 器官低灌注 脓毒血症,内皮细胞 衰竭 凝血功能 酸碱平衡 紊乱,ARF，心衰 肝衰、ARDS 急性肺损伤 骨髓功能抑制 脑损伤,多脏器衰竭,死亡,CRRT治疗 良好时机,CRRT不良时机,. I: Berl T,

10、et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. R: Bernner B-M, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-9.,治疗时机与预后的关系,要改变以往的习惯思路 一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行肾脏替代治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。,感染性因素 非感染因素 内毒素,29,30,治疗模式,SCUF,CVVH,31,治疗模式,CVVHD,CVVHDF,32,治疗模式,33,治疗模式选择,SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解

11、代谢 CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质,34,透析剂量,推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位,ml/(kgh),35,CRRT治疗剂量,36,建 议：治疗剂 量,超滤率至少达到35 ml/(hkg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况 血流量 前置换：建议QB 150ml/min ，高容量血液滤过（HVHF）时 ，提倡高血流量300ml/min 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200 ml/min,37,给予的CRRT剂量：最佳实践窗口,Kellum and Ronco, Nature Revs Nep

12、hrol 2010,38,Ronco et al,Lancent 2000,39,治疗剂量,CVVH后置换模式超滤率至少达到3545 ml/(hkg) 才能获得理想的疗效 尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式,40,血管通路,临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可提高成功率和安全性 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉,41,抗凝,治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案 治疗中：抗凝监测，处理并发症,42,抗凝方案：普通肝

13、素,前稀释 首剂量1520mg，追加剂量510mg/h 后稀释 首剂量2030mg，追加剂量815mg/h 治疗结束前3060min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少,43,抗凝方案：低分子肝素,首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030min IV 追加剂量3040IU/kg，每46h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量,44,抗凝方案：局部枸橼酸抗凝,滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端：0.056mmol

14、/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/L,也可采用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度,45,抗凝方案：阿加曲班,滤器前：12g/(kgmin) 持续给药 也可给予250g/kg左右的首剂量 依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量,46,抗凝方案：无抗凝剂,治疗前 40mg/L肝素盐水预冲 保留灌注20min NS 500ml冲洗 治疗中 每3060min， NS 100200ml 冲洗管路和滤器,47,血滤器选择,通常采用高通透性

15、生物相容性透析器 根据治疗模式的不同进行选择 推荐高通量膜，需要进行大量液体清除 推荐低通量膜，需要进行以弥散为主的清除,48,置换液,电解质： 应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 碱基 常用碳酸氢盐或乳酸盐 MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液 糖 浓度通常为100200 mg/dl 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反

16、向滤过，应使用无菌透析液,49,CRRT置换液,置换液碱基分类： 乳酸盐置换液 碳酸氢盐置换液 枸橼酸盐置换液 根据生产方式分类： 自行配制 商品置换液 On-line血滤机生产,50,置换液处方Port配方,Port配方 第一组：等渗盐水1000ml10%氯化钙 10ml 第二组：等渗盐水1000ml50%硫酸镁 1.6ml 第三组：等渗盐水1000ml； 第四组：5%葡萄糖1000ml 5%碳酸氢钠 150ml 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。,改良Port配方 第一组：等渗盐水3000ml5%葡

17、萄糖1000ml5% 氯化钙 20ml25%硫酸镁3.2 ml 第二组：5%碳酸氢钠 150-250ml。 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离子浓度为： 钠离子 143mmol/L 氯离子 112mmol/L 碳酸氢根 34.8mmol/L 钙离子 2.11mmol/L 镁离子 1.56mmol/L 葡萄糖 65.0mmol/L 根据需要加入15%氯化钾,51,置换液处方-南京军区总医院,第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖170ml注射用水820ml 10% 氯化钙 6.4ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠 250ml。 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离

18、子浓度为： 钠离子 143mmol/L 氯离子 112mmol/L 碳酸氢根 35mmol/L CRRT配方.xls 钙离子 2.11mmol/L 镁离子 1.56mmol/L 葡萄糖 11.0mmol/L 根据需要加入15%氯化钾,52,前稀释与后稀释模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀释法 置换液从滤器前动脉管路输入 优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（Hct35） 后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速