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定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 石家庄市劳动和社会保障局印制单位名称 机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人联系电话单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字：年 月 日部门审查意见社会保险行政 年 月 日

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