病历书写.ppt

1、病历书写,南昌大学第一附属医院 消化科,曾皓,病历的定义,病历的定义 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 录音？录像？（某一天）,录像,美国加州大学戴维斯医院消化内镜中心,病历的作用,诊治疾病的重要论据 医疗、教学与科研的宝贵资料 衡量医院医护质量的客观指标 病人的健康档案和医疗保险依据 处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律文件 临床医师必须掌握的基本功,回顾,对过去的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要的位置 医疗事故处理条例 关于民事诉讼证据的若干规定 2002年，病历在医院管理中的重要位置

2、显现,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历已成为医患双方诉讼的焦点证据,病历规范书写的重要性（1）,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历规范书写的重要性（2）,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事

3、实的证据：即送鉴材料 （病历、尸检）,病历规范书写的重要性（3）,一个医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析意见 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利,病历规范书写的重要性（4）,患者徐某 于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。,病历规范书写的重要性（4）,处理存在的问

4、题： 对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 出现严重并发症时，未及时请相关科室会诊； 血常规、血生化检查不及时； 患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；,病历规范书写的重要性（4）,病历存在的问题： 术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 当病情出现变化时，病程记录欠及时； 无术前讨论记录，手术记录无主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 没有科主任的查房意见； 未见尸检的告知记录。 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷： 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，上诉至中级人民法院。,病历规范书写的重

5、要性（5）,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范 增加“规范” 客观与真实重复,客观性是病历的的根本属性和要求,病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术

6、处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实,客观性是病历的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,如何理解“及时”,无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可,如何理解“完整”,病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,如何理解“规范”,文书格式规范

7、 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一,病历内容表达要求,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 应当注意：不能太潦草 签名可以使用个性化签名,常见问题举例： 错字、别字、漏字 标点一“.”到底。 脖子、肚子、心口窝 不规范缩写： 慢扁、化扁、 风心二狭、 前肥,病历书写文字要求,护士将患者姓名陈巍写成 病历中的错别字,陈,淤血误写“瘀血” 其他误写“其它” 足拇趾误写“足母趾” 纵隔误写“纵膈” 胆囊简写“胆 ”,正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出血.,病历修改（住院医师

8、、护士）,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,日期与时间写法,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30,病历书写常见错误,完整住院病历结构图,上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录,初步

9、、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,主 诉,入院72小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书,1,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。 促使患者就医：部位+主要症状+时间 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。,主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：,主诉用体征 有症状，部分主诉用病名

10、 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统,主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：乳腺癌，无任何症状，可写为发现乳腺肿块而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.主诉用体征,2.有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝4年，呕

11、血，拉血3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。,错误示例,评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状；且要用医学术语。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。

12、,3.以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音. 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。,评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,主诉：全身抽搐发作

13、3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状痊愈出院.1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次. 初步诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。,4.主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加

14、剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,错误示例,5.主诉中症状和时限均颠倒,评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为

15、前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病情缓解出院.近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：. 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,错误示例,6.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”,评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”

16、入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉应写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,主诉-总结（一）,主诉三要素： 部位+主要症状+时间 部位：要求准确 腹痛上腹部右上腹部 右下肢右小腿右胫前 症状：主要+次要（鉴别意义） 右下腹痛伴呕吐、腹泻阑尾炎 右下腹痛伴血尿 输尿管结石 时间：按照疾病发生、发展的先后次序 年-月-周-日-时-分,主诉-总结（二）,主诉：

17、少于20字 要根据病情、主要症状知道取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。胃癌术后5月，脐周痛伴呕吐、停止排便36小时。 例2：乳腺癌术后12年，反复上腹部疼痛10年，呕血、黑便36小时。反复上腹痛10年，呕血、黑便36小时。,主诉-总结（三）,主诉： 与第一诊断必须相符 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天肛周脓肿,主诉-总结（四）,主诉： 一些特殊情况 、同病延续，症状存在（或复发） 例：慢性胆囊炎3年

18、，复发伴呕吐、发热36小时。（错） 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（对） 2、同病延续，症状不存在 例：胃癌术后1月，要求化疗。 3、无症状例：发现左侧乳房包块3天（有体征） 发现AFP升高2周（无体征）,2,现病史,是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。 现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显

19、著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。,评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。,1.主诉与现病史不相符,主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿.近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不

20、振. 初步诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。,错误示例,评析 本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360ml，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为12小时200-300ml，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300ml，故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,2.主要症状描述不清,错误示例 主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转

21、。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射. 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。,3.病程描述简单、无诊治过程,评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等

22、处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡. 体检检查：T36C，P110次/分，R26次/分，BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色. 初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。,评析 本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅

23、急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。,4.重要药物用法记录不全,评 析,主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml. 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院. 入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,本例基础疾病为十二指肠癌

24、，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。,5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,错误示例,主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5

25、日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院 .(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,评析 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述； “于2000年21日”，无月份，不知是何月； “于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院； 主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述； “要求化疗第七次入院

26、”不妥，患者仅为要求化疗而入院？,6. 再次入院录多个错误,包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。,既往史,3,既往史中多项缺陷,2.用药史记录过简，导致入院误诊,本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年

27、，一字之差，面目皆非。,错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。 初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。,评 析,1.既往史中多项缺陷,评析 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其

28、用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然。,错误示例 主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略） 既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。 （体格检查略） 门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。 诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血

29、病。,2.既往史用药史简单,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,4,体格检查,意识障碍书写错误 皮肤巩膜黄染，不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.(门诊资料略) 初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,评析 本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍

30、程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。 现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点. 初步诊断:胆石症,胆囊炎。,评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮

31、肤黄染的常见原因有病理性、生理性。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。 现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显. 诊断：肾综合征型出血热。,评析 “压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免

32、使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁. 体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略) 初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患

33、者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。,5,初步（出院）诊断,诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 诊断中呼吸衰竭未

34、分型 诊断4、5无依据,常见错误,要求：主病在先，次病在后;本科在先、 他科在后;先写病名，后记其它,诊断排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。,错误示例,评 析,本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。,诊断表达矛盾,2.,初步诊断：上消化道出血原因待查： 肝硬化（失代偿期）； 消

35、化道肿瘤； 消化性溃疡。,错误示例,上述诊断明显矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。,评 析,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体

36、格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。,错误示例,病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；2型糖尿病，糖尿病肾病。,评 析,4.,主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。 （病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。动脉血气分析：PH7.21

37、3, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。,错误示例,呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。,诊断中呼吸衰竭未分型,评 析,诊断4、5无依据,5.,糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上

38、述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。,错误示例,主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年 。 现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促. 既往史:患原发性高血压10年. 体格检查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅.四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。 门诊资料：缺。 初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；原发性高血压III期；2型糖尿病；帕金森病。,评 析,是住院病历中

39、最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。主要内容： 症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步诊疗意见；上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见； 手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；各种知情谈话记录；各种会诊记录； 新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断； 抢救记录；出院（死亡）记录。,6,病程记录, 感染未指明部位,错误示例 主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略） 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。 病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39

40、C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染.,评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。, 病情变化记录不详,错误示例 主诉：头痛，行走不稳20天。 现病史：20天前无明显诱因出现头痛，

41、以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐. 既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略） 门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。 入院诊断：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。 病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳.体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬. 5PM.体格检查:神清.,评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM

42、神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。, “中等量”无法知道容积,错误示例入院诊断：卵巢癌IV级；多器官功能衰竭；肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C,评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100ml称为小量，100-500ml称为中等量，超过500ml称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼

43、统分度（级）。,“局部”应指明部位,错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略） 体格检查：.颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如. 专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。 病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ml红色液体，送病理检查。,评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方

44、可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。, 不可用诊断代替体征,错误示例 诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。 病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液.,评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。,错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；褥疮。 病程记录：.

45、患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.,评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。, 肝癌不应称为“消化道肿瘤”, 重要医嘱更改未说明理由,错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待排。 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。,评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组