神经科重症的诊断与处理.ppt

1、1,神经科常见急危重症的诊断与处理,2,神经系统(Nervous system) 中枢神经系统(CNS)-脑 儿童0.30.5mg/kg, 最大剂量不10mg. 或100200mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内) 偶可抑制呼吸, 需停药 注意：禁与 0.9%NS 混合使用 作用快持续时间短（ 13min生效， 有效半衰期为15min。 ）,57,苯巴比妥次选药物,儿童1-5mg/kg， 成人0.1-0.2g肌注。 Q6h-q8h，维持3天。 同时服用卡马西平 或苯妥英钠， 待口服药达到有效血浓度后 逐渐停用苯巴比妥。,作用慢持续时间长,58,咪唑安定,负荷量 35mg 静推（不稀释）

2、 维持量 0.050.1mg/kg.h 配法：NS24ml +咪唑安定30mg （1ml=1mg，每小时13mg维持） 用药护理： 做好插管准备。 低血压为其限制因素， 必要时需要升压药 维持血压。 作用迅速、副作用少、 排泄快、无蓄积作用,59,安定 无效 咪唑安定 无效 异丙酚,均无效：应采取麻醉治疗 乙醚吸入麻醉（由麻师进行操作） 用药护理：注意血压降低，呼吸抑制、喉头痉挛,控制癫痫持续状态用药步骤,60,医生到场后，A护士告知病人癫痫发作的类型、 时间、持续时间、心率、血压、呼吸等情况， 并告知已做的处理,抢救过程中， A护士不离开病人， 上床栏,切勿强行按压肢体, 以防骨折或脱臼,遵

3、医嘱用药,病情观察，记录,61,抗胆碱酯酶药量不足引起 肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生 呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见, 约1%MG患者出现 腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复,治疗,重症肌无力危象,62,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 &瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7. 危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效&加重,63,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持

4、&改用其他疗法,治疗,治疗,7. 危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,64,气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键,治疗,7. 危象的处理,65,中枢神经系统感染,66,定 义,中枢神经系统（CNS）感染是由病毒、 细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生 虫等引起的 CNS 炎性疾病。 病变累及 CNS 实质、被膜及血管。,67,与中枢神经系统感染有关的肠道病毒种类及型别, 病毒 临床疾病 曾报告型别 主要型别 柯萨奇A组 无菌性脑膜炎 1-11、14、16-18、22、24 2、4、7

5、、9、10 瘫痪性疾病 2、4-7、9-11、14、21 7、9 脑炎 2、4-7、9、10、16 2、5、7、9、10 柯萨奇B组 无菌性脑膜炎 1-6 2、3、4、5 瘫痪性疾病 2-5 2、3、4、5 脑炎 1-6 2、3、4、5,68, 埃可病毒 无菌性脑膜炎 1-9、11-23、25-27、30-33 2、3、4、6、9、 11、16、30 瘫痪性疾病 2、4、6、7、9、11、14、 2、4、6、9、11、 30 脑炎 2-9、11、12、14、15、 3、4、6、9、11、 17-20、22、23、25、30、 30 33 肠道病毒 脑膜炎 70、71 70、71 瘫痪性疾病 7

6、0 70 脑炎 71 71 ,69,疱疹病毒的分类及所致 CNS 感染,常用名 正式命名 与CNS的关系 单纯疱疹病毒 1 型 人疱疹病毒 1 型 脑炎 单纯疱疹病毒 2 型 人疱疹病毒 2 型 水痘 带状疱疹病毒 人疱疹病毒 3 型 水痘 脑炎 EB病毒 人疱疹病毒 4 型 脑炎 巨细胞病毒 人疱疹病毒 5 型 脑炎 人疱疹病毒 6 型 人疱疹病毒 6 型 免疫缺血性脑炎 人疱疹病毒 7 型 人疱疹病毒 7 型 人疱疹病毒 8 型 人疱疹病毒 8 型 ,70,单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死,71,单疱脑炎的CT影像,72,巨细胞病毒感染， 示感染细胞内二个包涵体,73,巨细胞病毒性脑炎MR

7、I：显示白质有 低密度灶， 也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。,74,示10岁女孩患EB病毒脑炎,对照加强CT示正常,T2-加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变,75,A.白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代,B.高倍镜显示,17岁女孩脑活检,76,EB病毒脑炎，双侧损害,77,引起 CNS 感染的其他病毒,病毒种类 引起的疾病 流菌病毒 脑炎、蛛网膜炎 麻疹病毒 脑炎 风疹病毒 脑膜炎、 脑炎 腮腺炎病毒 脑膜炎、脑炎 ,78,最常见引起急性脑膜炎的细菌,流 感 杆 菌（革兰阴性杆菌） 脑膜炎球菌（革兰阴性球菌） 肺炎链球菌（革兰阳性球菌）,79,爆发脑膜炎紫

8、癜,80,脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死,81,示脑室内出血,82,肺炎球菌脑膜炎,83,细菌, 分类 种类 致病 革兰阳性球菌 金葡萄（MRSA）、麦葡萄（MRSE）、 引起急性脑膜炎 肠球菌、 B群链球菌 革兰阴性杆菌 大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 急性脑膜炎 革兰阳性杆菌 李斯德菌 急性脑膜炎 结核分枝杆菌 结核杆菌 慢性脑膜炎 ,84,结核性脑膜炎颅底渗出,85,结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管狭窄,结核性脑膜炎 颅底脑膜增强,86,立克次体, 种 类 致 病 普氏立克次体 （流行性） 脑膜炎 斑疹伤寒 立克次体 （地方性） 脑膜炎 恙虫病立克次体 （丛林） 脑膜炎 ,87,地方斑疹伤寒

9、脑皮层增生病变,88,螺旋体,种类 致 病 苍白密螺旋 梅毒性脑膜炎、脊髓炎、脑膜血管炎 伯氏疏螺旋体 莱姆病、脑膜炎、脑炎 钩端螺旋体 钩端螺旋体病、脑膜炎 ,89,梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞 浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓,90,梅毒，示大脑皮层 萎缩，脑膜增厚,正常脑,91,蜱，（传播螺旋体）,莱姆病所致萎缩性皮炎,莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤,92,用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的 莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体,93,真 菌,种类 致病 隐球菌 隐球菌脑膜炎 念珠菌 念珠菌脑膜炎 球孢子菌 球孢子菌脑膜炎 毛霉菌 毛霉菌脑膜炎 曲菌 脑炎、脑膜炎、脑脓肿 ,94,脑部曲菌

10、病,95,脑膜血管充满菌丝,96,寄生虫,分类 种类 致病 血吸虫 血吸虫 急性血吸虫病、脑膜炎 肺吸虫 肺吸虫病、脑膜炎 绦 虫 猪带绦虫幼虫 囊虫病、脑膜脑炎 原 虫 阿米巴 原发性阿米巴脑膜脑炎 耐格里-福勤尔病 弓形体 后天性弓形体病 ,97,扫描电镜示阿米巴原虫,98,多部位的阿米巴病变,99,示弓形体病,100,脑弓形体病MRI：显示多发性圆形病灶。 周围晕周表明有水肿，炎症。,101,脑膜炎的脑脊液（CSF）改变,种类 CSF 改变 细胞数 分类 蛋白 糖 氯化物 急性病毒脑膜炎 增多（500/mm3) 单核及淋 略升高 不变 不变 巴为主 急性细菌性脑膜炎 增多，达数千以上 中

11、性为主 升高 降低 降低 慢性脑膜炎 （以结核及隐球菌 增多，一般 淋巴单核 升高 降低 降低 多见） 500mm3 为主 ,102,病原细菌检查,103,脑膜炎球菌 1、csf 离心沉淀，革兰染色，镜检可见双球菌 2、培养要求高，培养皿中含 无机盐、乳酸盐、胱氨酸 5% 10% 血液(巧克力平板) 5% 8% CO2、5% 湿度,104,脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）,105,肺炎球菌,1、csf离心沉淀、镜检 2、培养要求高10% CO2 普通血平板可以生长,106,流感杆菌,1、镜检可疑时，用特异血清作 荚膜肿胀试验 2、培养皿中含X因子、V因子， 培养中有特殊的“卫星现象”,107,

12、金葡萄,1、csf离心、沉淀物镜检 2、培养要求不高，培养后观察菌落、 色素、溶血,108,脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）,109,病毒细胞培养,110,111,112,免疫学诊断,113,细菌的免疫学试验,协同凝集试验 原理：哺乳动物IgG上Fc段 Fab 结合 接葡萄球菌A蛋白 Ag 药盒：phadebact 应用：流感杆菌b型 脑膜炎球菌、A、B、C、Y、W135 肺炎链球菌 B群链球菌,114,乳胶凝集试验,原理：乳胶颗粒包被抗体 Ag与Ab结合，使乳胶聚在一起，肉眼可 见 药盒：Bactigen 应用：流感杆菌 脑膜炎球菌 肺炎链球菌,115,ELISA,原理：以酶标记抗体，有A

13、b-Ag结合， 则利用Ab上的酶来作为显示剂 应用：流感杆菌 脑膜炎球菌 肺炎球菌 李斯特菌,116,病毒的免疫学诊断测病毒抗原,免疫荧光法 原理：用荧光素标记Ab，用以测 Ag，有Ag-Ab结合，则荧 光存在，用显微镜直接观察 应用：疱疹病毒 CMV,117,测病毒抗体,中和试验 不同稀释度血清加100 TCID50 病毒混合 接种 细胞 细胞不受损的血清 稀释度为终点,118,ELISA,用以检测乙型脑炎 IgM,119,补体结合试验,用已知病毒可溶性抗原检测抗体。补体抗体出现早，常见于乙脑。,120,血凝抑制,病毒能凝集鸡、豚鼠的RBC，该现象可被相应抗体所阻止，用于腮腺炎病毒等检测,1

14、21,真菌的免疫学试验,乳胶凝集试验 用于检测隐球菌Ag特异性,122,聚合酶链反应,细菌的PCR 1、细菌共有16S rRNA，具有保守特征，可以通用引物检测，判断有无细菌 2、上述16S rRNA有许多变异区，据此设计特异引物，用以鉴定脑膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、李斯特菌、金葡萄,123,病毒的PCR 用于测： CMV 单纯疱疹病毒 肠道病毒群,124,治 疗,125,抗菌药物在CSF中与血中浓度的百分比%青霉素类,抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时 青霉素 1 3 5 氨苄西林 少 5 10 羧苄西林 1520 哌拉西林 30,126,头孢菌类抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎时,头孢噻吩

15、 0 13（蛋白50mg%时） 头包呋辛 616 头孢孟多 0 0.520(蛋白100mg%时) 头孢噻肟 0 627 头孢他啶 1 2040 头孢哌酮 59 头孢曲松 416 拉氧头孢 1530 亚胺培南 1 1831,127,氨基糖甙类,抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎时 阿 米 卡 星 10 20 15 24 庆 大 霉 素 0 10 30 奈 替 米 星 21 26 妥 布 霉 素 0 14 23,128,氯霉素 大环内脂类 糖肽类及林古霉素类,抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎症时 氯霉素 66 66 红霉素 1 12 7 25 克林霉素 0 1 万古霉素 0 20 30 磷霉素 20 25,12

16、9,氟喹诺酮类及抗厌氧菌,药物 正常脑膜 脑膜炎症时 环丙沙星 5 5 37 氧氟沙星 5 30 50 甲硝唑 16 43 100,130,磺胺类,药物 正常脑膜 脑膜炎症时 磺胺甲恶唑 50 80 50 80 甲氧苄啶 30,131,抗结核药物,药物 正常脑膜 脑膜炎症时 利福平 25 乙氨丁醇 25 异烟肼 90 100 吡嗪酰胺 85 100,132,抗真菌药,药物 正常脑膜 脑膜炎时 酮康唑 5 氟胞嘧啶 60 90 氟康唑 70 90 70 80,133,常用抗菌药物的脑膜通透性,易透入 炎症时可达有效浓度炎症时可达一定浓度 不易透入 氯霉素 青霉素 氨苄西林 头孢哌酮 万古霉素 两

17、性霉素B SD 哌拉西林 阿米卡星 庆大霉素 多粘菌素类 SMZ 头孢呋辛 头孢噻肟妥布霉素 奈替米星 林可霉素 甲硝唑 头孢他啶 头抱曲松红霉素 克林霉素 异烟肼 拉氧头孢 酮康唑（800mg/d） 酮康唑 礼福平 磷霉素 培氟沙星 乙氨丁醇 氧氟沙星 环丙沙星 吡嗪酰胺 氟康唑,134,脑血管疾病,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,135,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好

18、发部位),136,脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,137,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,138,治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎

19、预防尿路感染&褥疮,139,治疗,(1) 对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,140,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L

20、) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,141,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,142,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率,(

21、2) 超早期溶栓治疗,143,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT,(2) 超早期溶栓治疗,144,治疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,(2) 超早期溶栓治疗,145,绝对禁忌证 TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp185/110mmHg CT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂&

22、肝素治疗 血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L),治疗,(2) 超早期溶栓治疗,146,溶栓并发症 梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,147,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(2) 超早期溶栓治疗,148,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时

23、间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(3) 抗凝治疗,149,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,(4) 降纤治疗,150,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5) 抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),151,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮

24、 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(6) 脑保护治疗,152,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,153,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8) 外科治疗,154,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以

25、上) 加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治疗,155,Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),156,脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性脑水肿,治疗,157,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,158,高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨

26、基已酸止血环酸等 立止血,(3) 止血药,治疗,159,日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,(4) 维持营养&水电解质平衡,治疗,160,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,(5) 并发症防治,治疗,161,应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,(5) 并发症防治,治疗,162,稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,(5) 并发症防治,治疗,163,脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症