尿尿路感染病历模板

1、*医院病历记录(前一页)住院号码()姓名： *出生地址：湖南长沙性别：男性民族：汉年龄： 27岁职业：无婚姻：已婚地址： *住院日期： 2012-4-2联络人电话： *记录日期： 2012-4-2病史申述者：患者本主儿主诉：突然地左腰部剧烈皮肉之苦3 d，加重伴寒冷1 d。现病史：患者3 d无明显诱因出现突然地左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续10馀分钟后缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内含物，不怕冷发热，无后急加重，就诊于当地诊所，经相关检查诊断为“左肾结石”， 接受治疗昨天患者左侧腰部皮肉之苦加重，继续左下腹部皮肉之苦，畏寒发热，持续约1小时后，自行出汗缓解，为进行系统治疗来我院就诊，

2、于门诊住院治疗。 发病以来，患者无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚好。既往史：否认既往健康、“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史，否认严重精神外伤史，否认外伤手术史和输血史，否认药物过敏史，免疫策略史不明。个人史：长在原籍，不在外国长期居住。 否认未到达疫区，有疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。 平时的生活很有规律，家庭条件很好。 没有不好的兴趣爱好。婚姻史： 24岁结婚，生一子，恋人和小盆友健康。家族史：家族成员无特殊病史和遗传性疾病。体格检查t 38 p 55次/分钟r 20次/分钟bp 120/80mmhg意识清楚，配合检查，发育正常，营养尚好，精神面貌一般，自动体位。 老年容貌，全

3、身皮肤黏膜无水肿无黄染，巩膜无黄染，出血点及皮疹无。 全身浅表淋巴结无肿大。 全身皮肤干燥。 头部五官形态大小正常，无畸形，面部、眼睑无浮肿日历表查询密码(2)页码： 2病房： 1姓名： *性别：男性年龄： 27岁病床： 12眼乌珠运动自由，双侧瞳孔等大，对光反射敏感，外耳道和鼻腔不流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。 颈软无抵抗，无敲打皮肉之苦，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿。 胸部略呈桶状，肋间宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，双侧颤抖对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内

4、侧约0.5cm，未闻及颤动，心界不大，心率55次/分，心音可，律齐，未闻及杂音。 腹为平平整整，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无左输尿管点压痛，无反跳痛及肌张力，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。 未检查肛门及外性器官，脊柱无畸形，腰椎无压痛及打击痛，直腿抬高试验阴性，强化试验阴性。 四肢无畸形，运动正常，关节活动受限，双下肢不肿。 各大姨妈反射存在，革兰氏特征、布氏征、布氏征均阴性。辅助检查：血液检查： wbc9.8109/l升，n0. 8升0.2腹部超声波检测：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。住院诊断：1 .左输尿管结石和感染2 .左肾积液日历表查询密

5、码(3)页码： 3病房： 1姓名： *性别：男性年龄： 27岁病床： 12次病史2012年4月2日11:30一、病历特点：1、男，27岁，病程3天。2、临床特点：下背痛，伴寒冷。3、既往健康，否认有药物过敏史。4、体格检查： t 38，p 55次/分，bp 120/80mmhg，神清，精神面貌一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律不齐，心音，腹软，左输尿管点5、辅助检查：血液检查： wbc9.8109/l升，n0. 8升0.2腹部超声波检测：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。二、拟诊的讨论1、初步诊断：左输尿管结石和左肾积液感染2 .诊断依据：男性，27岁，下背痛3天，怕冷1天。体格检查

6、： p 55次/分，bp 120/80mmhg，神志清楚，精神面貌一般，唇红，双肺呼吸音清，心律不齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区叩痛血常规： wbc9.8109/l，n0.8 l0.2腹部b超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。三、按病例分类： b型四、诊疗订正计划：1、内科护理例行程序、二级护理、陪护。2 .积极抗感染、痉挛镇痛、碱化尿液对症支持治疗。3、完善住院相关检查。日历表查询密码(4)页号： 4病房： 1姓名： *性别：男性年龄： 27岁病床： 12 2012-4-3 11:00现*主治医生查体患者，患者仍有下背痛，腹痛不适，发热怕冷，精神饮食差，入睡好，大便正常，

7、小便次数增多。 查体： p 56次/分，bp 120/70mmhg，唇周无噻菌灵，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 每分钟心率56次，律齐，无杂音。 腹平软，左小肚子输尿管点深压痛，无反跳痛，肌张力，左肾区叩痛明显。 实验室回报未见明显异常。 * * * * * * * * * * * *主治医生就诊后指示：结合临床表现、生命体征及病史，同意目前的诊断。 内科治疗无效，应视需要在上级医院进行碎石治疗，云同步完善住院相关检查，定期超声波检测调查左肾积液情况，现治疗继续抗炎、抗感染、痉挛镇痛、碱化尿液等。 以上一切已经执行，正在继续。2012-4-4 9:00今晨查检验科，患者诉左腰部皮肉之苦明显

8、减轻，无发热怕冷，精神欠佳，饮食睡眠尚好，小便正常，大便未解。 查体： p 56次/分，bp 120/70mmhg，唇周无噻菌灵，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾肋下，左肾区叩痛，现在复查超声波检测显示左肾积液消失，在继续治疗前，观察病情。2012年4月5日今晨查检验科，患者诉左腰部皮肉之苦消失，无发热怕冷，精神欠佳，饮食睡眠尚好，小便正常，大便未解。 查体： p 56次/分，bp 120/70mmhg，唇周无噻菌灵，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左肾区叩痛，

9、患者因家中急事要求出院，出院后继续服药治疗。出院记录姓名*性别男人年龄二十七岁共住天数三天住院日期2012年4月2日出院日期2012年4月5日住院诊断1、左输尿管结石和感染2、左肾积液出院诊断1、左输尿管结石和感染2、左肾积液住院时主要症状和生命体征患者以“突然地左腰部剧烈皮肉之苦3天，伴恶化和寒冷1天”入院。 查体：体温38，脉搏55次/分，血压120/70mmhg，呼吸20次/分，发育正常，营养良好，意识清楚，唇红，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及主要检查结果血液检查： wbc9.8109/l升，n0. 8升0.2腹部超声波检测：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。特殊检查和重要的功夫丙二烯心电图：窦性心动过缓病程和治疗结果(明确记载手术日期和术式输血量和急救状况)完善住院相关检查，积极进行抗感染、利尿、护理心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈出院。出院时的状况(病程和生命体征)患者诉左腰部皮肉之苦消失，无发热怕冷，精神欠佳，饮食睡眠尚好，小便正常，大便未解。 查体： p 56次/分，bp 120/7