居民健康档案表格

1、居民健康档案封面编号至至。健康记录名字：当前地址：户籍地址：联系电话：乡镇(街道)名称：村(居)委会名称：归档单元：文件创建者：负责任的医生：文件日期：年月日个人基本信息表名称：编号性爱性爱0未知性别1男2女9未指明性别出生日期识别号工作单元我的电话号码联系人姓名联系电话常住类型1户籍2非户籍同种同文化之民族1汉族2少数民族血型1 a型2 b型3 o型4 ab型5未知/右侧阴性：1否2是3未知/教育水平1名文盲和半文盲，2所小学，3所初中，4所高中/技校/技校，5名大学生及以上，6名不明职业国家机关、党组织、企业事业单位负责人1名，专业技术人员2名，文员及相关人员3名，商业及服务人员4名，农林

2、牧渔水利生产人员5名，生产运输设备操作人员及相关人员6名，士兵7名，其他不便分类的人员8名婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5婚姻状况不明医药费付款方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4项扶贫、5项商业医疗保险、6项全额公费、7项全额自费、8项其他。/药物过敏史1无：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/暴露历史1无：2种化学物质，3种毒物和4种射线/过去病史疾病1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤中风7例，严重精神疾病8例，肺结核9例，肝炎10例，其他法定传染病11例，职业病12例其他13个诊断时间年月/诊断时间年月/诊断时间年月诊断时间年月/诊断时间年

3、月/诊断时间年月人工操作1无2是：名称1时间/名称2时间外部损伤1无2是：名称1时间/名称2时间输血1无2是：原因1时间/原因2时间家庭历父亲和亲戚/母亲父母/兄弟姐妹们。/儿子和女儿/1 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8严重精神疾病9肺结核10肝炎11先天性畸形12其他遗传病史1无2是：疾病名称残疾状况1无残疾2视觉残疾3听觉残疾4言语残疾5身体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排气设施1 2号抽油烟机3通风机4烟囱燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5木柴6其他饮用水1自来水2净化水和过滤水3井水4河流和湖泊5池塘水6其他厕所1个卫生厕所、2个一两个

4、化粪池、3个马桶、4个开放式化粪池和5个简易棚式厕所牲畜栏1套，2套室内和3套室外健康检查表名称：编号体检日期年月日负责任的医生内部内容检查项目疾病国家无症状1例，头痛2例，头晕3例，心悸4例，胸闷5例，胸痛6例，慢性咳嗽7例，咳痰8例，呼吸困难9例，饮酒10次以上多尿11例，体重减轻12例，疲劳13例，关节肿胀疼痛14例，视力模糊15例，手脚麻木16例，尿急17例，尿痛18例19便秘20腹泻21恶心呕吐22眩晕23耳鸣24乳房疼痛25其他/一个一般国家位置体温摄氏度脉搏率时间/分钟呼吸频率时间/分钟血压左侧/mmhg正面/mmhg身高厘米体重公斤腰围厘米身体质量指数kg/m2老年人健康状况自

5、我评估*1人满意，2人基本满意，3人不清楚，4人不满意，5人不满意老年人自理能力自我评估*1 .自我护理(0 3分)2 .轻度依赖(4 8分)3中度依赖(9 18分)，4无自理能力(19分)年老的认知功能*1张粗筛底片2 .粗筛阳性，简易精神状态检查，总分年老的情绪状态*1张粗筛底片2.阳性筛查，老年人抑郁评分，总分活着活着平方类型体育运动锻炼频率每天1次，每周2次以上，偶尔3次，4次不锻炼每次锻炼的时间分钟坚持锻炼时间年锻炼模式饮食习惯1份均衡的肉类和蔬菜，2份肉类食品，3份素食，4份喜盐食品，5份喜油食品和6份喜糖食品/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2戒烟3吸烟每日吸烟量平均分支开始吸烟的年龄

6、岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天每日饮酒量平均两个你戒酒了吗1个没有戒酒，2个已经戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒的年龄岁在过去的一年里，你有没有喝醉过1是2否饮酒类型1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业危害暴露史1否2是(多年工作经验)有毒物质粉尘防护措施1号2号是辐射防护措施1:无；2:是的物理因素保护措施1:无；2:是的化学防护措施：1不带2带其他防护措施1无2有肮脏的器官成就能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹牙科1正常2缺失牙3龋齿4假牙(假牙)咽部1例无充血，2例充血，3例淋巴滤泡增生视在功率左眼和右眼(矫正视力：左眼和右眼)聆听能力1听到2听不见或听不见运动机能

7、1可以成功完成2不能独立完成这些操作支票身体眼底*1正常2异常皮肤皮肤正常1例，潮红2例，苍白3例，紫绀4例，黄色染色5例，色素沉着6例，其他7例墨工1正常，2黄色，3充血，4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶箱：1号2号是呼吸声：1正常，2异常罗隐：1没有2干罗隐3湿罗隐4其他心心率/分钟心率：1均匀，2不规则，3绝对不规则噪音：1号2号是腹部温柔：1不带2带包：1不带2带肝脏大小：1不带2带脾脏：1无2有手机浊音：1不带2带下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉脉搏1例未触及，2例触及双侧对称性，3例触及左侧弱或消失，4例触及右侧弱或消失肛门手指诊断*小于异常1例，触痛2

8、例，肿块3例，前列腺异常4例，其他5例乳腺*1.未发现异常；2.乳房切除术；3.泌乳异常；4.乳房肿块；5.其他人/妇科*孔1未发现异常2异常阴道1未发现异常2异常颈的1未发现异常2异常子宫体1未发现异常2异常附加1未发现异常2异常*其他*辅助的帮助支票支票血常规*血红蛋白_ _ _ _ _ _ _ _克/升白细胞_ _ _ _ _ _ _ _ 109/升血小板_ _ _ _ _ _ _ _ 109/升其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。尿常规*尿蛋白_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

9、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。空腹血糖*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫摩尔/升或_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫克/分升心电图*1正常2异常尿微量白蛋白*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _毫克/分升血淋淋的大便*1负2正糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1负2正肝功能*血清丙氨酸转氨酶白蛋白克/升总胆红素微克/升