恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展(20100705)

1、恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗 2010年asco进展,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗 2010年asco进展,概述,恶性胸膜间皮瘤（mpm）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤 分为局限型和弥漫型两种 局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性,流行病学,恶性胸膜间皮瘤(mpm)和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到mpm发病潜伏期一般为20-40年 美国现在每年的发病人数约2000-3000例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p25,17 2. p

2、eto j, et al., br j cancer 1999; 79(3-4): 666-672,流行病学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到 1958年：国内首次报道 1996年1月：收集到的文献资料约500例 包括一部分局限性胸膜间皮瘤 云南大姚县部分地区发病率为 85/106人年(1977-1983) 177.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p31 2.曲宸绪等, 肺癌研究与临床 2004; 16(2): 143-144,主要内容,流行病学 诊断和分期 治疗 2010年asco进展,诊断,主要症状 持续性胸痛和呼吸困难 咳嗽、体重减

3、轻、发热、盗汗 体征 呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限 影像学检查 ct显示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液,常用诊断方法,金标准,boutin c, et al., cancer 1993; 72(2): 389-393,mpm-1,nccn,practice guidelines in oncology v.1.2010,mpm的诊断,guidelines index mpm table of contents staging, discussion, references,初步评估,复发性胸膜积液和/或胸膜增厚, 胸部增强ct 胸部穿刺的细胞

4、学评估 胸膜活检（例如，abrahms针，ct引导下活检，胸腔镜 活检首选，或开胸活检) 如果需要的话，用滑石粉胸膜或胸腔导管对胸腔积液进行处理,确诊mpm,推荐多学科综合治疗mpm see pretreatment evaluation (mpm-2),可选择性检测血清间皮素和骨桥 蛋白水平 note: all recommendations are category 2a unless otherwise indicated. clinical trials: nccn believes that the best management of any cancer patient is i

5、n a clinical trial. participation in clinical trials is especially encouraged. version 1.2010, 01/26/10 2010 national comprehensive cancer network, inc. all rights reserved. these guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of nccn.,间皮瘤与腺

6、癌的鉴别诊断,mpm-2,nccn 病理评估,practice guidelines in oncology v.1.2010 治疗前评估 胸腹部增强ct fdg-pet检查 纵隔镜或支气管内超声,mpm的评估 临床评估 临床分期i-iii,guidelines index mpm table of contents staging, discussion, references 见手术评估 (mpm-3),纵隔淋巴结活检(可选),mpm, 腹腔镜检查以排除经 膈肌转移(可选),a see, 胸部mri(可选) 如果怀疑对侧异常， 考虑胸腔镜 principles of chemotherap

7、y (mpm-a).,临床分期 iv 或 组织学类型为肉瘤性,化疗 a,note: all recommendations are category 2a unless otherwise indicated. clinical trials: nccn believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. participation in clinical trials is especially encouraged. version 1.2010, 01/26/10 2010 nat

8、ional comprehensive cancer network, inc. all rights reserved. these guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of nccn.,分期,mpm分期系统尚未达成共识 以外科分期为基础，但都不能准确的预测无法手术患者的预后 常用的分期系统 tmn分期系统 butchart分期 相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更有价值的预后指标,butchart分期,i期

9、: 肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜,肺,心包和 横膈 ii期: 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食道,心脏和对 侧胸膜 iii期: 肿瘤穿过横膈累及腹膜,侵犯对侧胸膜,累及胸部 外淋巴结 iv期: 远处血源性转移,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗 2010年asco进展,外科治疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段 分为姑息性和相对根治性 因mpm常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可彻底切除,mpm-b,nccn,practice guidelines in oncology v.1.2010,guidelines index mpm

10、table of contents staging, discussion, references,外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除， 手术的目的是减灭肿瘤细胞，在这种情况下，如果不能多个位点切除，手术应停止. 手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(p/d)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(epp)， 切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫; 对于早期疾病(病变限于胸膜)，组织学类型为上皮型的低风险患者，epp是最好的选择。对进展期 (局部进展),组织学类型为混合型和/或高风险患者，胸膜切除术/剥脱术(p/d)是较好的选择。 从手术

11、恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术 样本的组织学分析。 note: all recommendations are category 2a unless otherwise indicated. clinical trials: nccn believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. participation in clinical trials is especially encouraged. version 1.2010,

12、01/26/10 2010 national comprehensive cancer network, inc. all rights reserved. these guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of nccn.,mpm的外科治疗,放疗指征,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗 胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗 姑息治疗:疼痛、骨转移、脑转移 预防介入操作引起的沿通道转移,1 of 3,nccn,

13、practice guidelines in oncology v.1.2010,guidelines index mpm table of contents staging, discussion, references,放疗的原则 (1 of 3) 总体原则 应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估， 给予多学科综合治疗的建议. 多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论. 对于可切除的mpm患者，建议给予辅助放疗.1-6 辅助放治疗的目的是改善局部控制. 放疗可预防胸膜术后的种植性播散. 放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段. 胸膜外肺切除

14、术后，辅助放疗可显著降低局部复发. 当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存， 并且发生放射损伤. 1,5,6 有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗. see nccn non-small cell lung cancer guidelines. 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的. see recommended doses for conventionally fractionated radiation therapy mpm-c 2 of 3. 辅助放疗的剂量为50-60 gy,放疗剂量为54 gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受， 辅助放疗的剂量可限制影响

15、预后，接受超过40 gy治疗的患者生存期显著长于低于40 gy的生存(p=0.001). 1 受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 gy，除手术床外， 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域. 7-9 4 gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 gy的剂量， 8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。 对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 gy (3 x 7 gy)。 7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。 see radiation techniques mpm-c 2 of 3 see refere

16、nces mpm-c 3 of 3 note: all recommendations are category 2a unless otherwise indicated. clinical trials: nccn believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. participation in clinical trials is especially encouraged. mpm-c version 1.2010, 01/26/10 2010 national compre

17、hensive cancer network, inc. all rights reserved. these guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of nccn.,mpm的放疗,放疗剂量选择,化疗,在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好,ong and vogelzang, j clin oncol 1996,唯一被fda批准的治疗mpm一线化疗药物力比泰,jmch研究：迄今为止mpm治疗领域最大样本的随机、多中心、

18、期临床研究,vogelzang nj, et al. j clin oncol 2003; 21(14):2636-2644,jmch研究：力比泰/顺铂方案显著延长mpm患者生命,vogelzang nj, et al. j clin oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被fda批准的治疗mpm一线化疗药物 力比泰,jmch研究：力比泰 /顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍,vogelzang nj, et al. j clin oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被fda批准的治疗mpm一线化疗药物 力比泰,jmch研究：力比泰/顺铂方案显著

19、改善mpm患者生活质量,gralla rj. et al. proc am soc clin oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被fda批准的治疗mpm一线化疗药物力比泰,大型临床研究证明，力比泰 /顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗mpm的标准一线方案,唯一被fda批准的治疗mpm一线化疗药物力比泰,mpm-a,nccn,practice guidelines in oncology v.1.2010,guidelines index mpm table of contents staging, discu

20、ssion, references,化疗的原则,一线化疗联合方案 力比泰 500 mg/m2 day 1 顺铂 75 mg/m2 day 1 每3 周1次 (1类推荐) 1,力比泰 500 mg/m2 day 1 卡铂 auc 5 day 1 每3 周1次 2,3 1 vogelzang nj, rusthoven jj, symanowski j, et al. phase iii study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleura

21、l mesothelioma. j clin oncol 2003;21:2636-44. 2 castagneto b, botta m, aitini e, et al. phase ii study of pemetrexed in combination with carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma. ann oncol 2008;19:370-3. 3 ceresoli gl, zucali pa, favaretto ag, et al. phase ii study of pemetrexed p

22、lus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. j clin oncol 2006;24:1443-8. 4 nowak ak, byrne mj, willianson r, et al. a multicentre phase ii study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. br j cancer 2002;87:491-6. 5 van haarst jm, baas j, manegold ch, et al. multicentre phase i

23、i study of gemcitabine and cisplatin in malignant pleural mesothelioma. br j cancer 2002; 86:342-5. 6 taylor p, castagneto b, dark g, et al. single-agent pemetrexed for chemonaive and pretreated patients with malignant pleural mesothelioma: results of an international expanded access program. j thor

24、ac oncol 2008;3:764-771. 7 muers mf, stephens rj, fisher p, et al. active symptom control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma (ms01): a multicentre randomised trial. lancet 2008;371:1685-94. 8 jassem j, ramlau r, santoro a, et al. phase iii t

25、rial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. j clin oncol 2008;26:1698-1704. 9 stebbing j, powles t, mcpherson k, et al. the efficacy and safety of weekly vinorelbine in relapsed malignant

26、 pleural mesothelioma. lung cancer 2009;63:94-7. note: all recommendations are category 2a unless otherwise indicated. clinical trials: nccn believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. participation in clinical trials is especially encouraged. version 1.2010, 01/2

27、6/10 2010 national comprehensive cancer network, inc. all rights reserved. these guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of nccn.,mpm的化疗,靶向治疗,tsao as et al, j clin oncol. 2009; 27(12): 2081-90.,靶向治疗,egfr或pdgfr-tki ： 吉非替尼、厄洛替尼和伊马替尼的初步试

28、验结果没有显示较好的疗效 贝伐单抗 ii期随机临床没有做出疗效差异，但亚组分析显示： 基线vegf水平高预后差 vegf水平低于中位的患者接受贝伐单抗治疗后生存期更长 舒尼替尼 ii期试验：一线力比泰联合铂类治疗后患者，pr 15%, sd 55%, pfs 3.5m, os 5.9m 索拉非尼 ii期试验：初治或力比泰治疗后患者，rr 4.4%,sd 38.8%,pfs 4.1m, os 10.4m; 初治患者疗效差于二线患者,tsao as et al, j clin oncol. 2009; 27(12): 2081-90.,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗 2010年asco

29、进展,mpm二线治疗的回顾性研究,general poster session a retrospective analysis of second-line chemotherapy for malignant pleural mesothelioma (mpm) n. m. la verde, et al. retrospective analysis # 7040,研究概况,研究背景：力比泰 /顺铂是mpm治疗的一线标准方案，而二线治疗的作用还存在争议 研究设计：作者回顾性收集了从1996年至2008年8所意大利机构mpm患者铂类为基础的一线化疗后二线化疗的所有临床资料 研究终点： 首要

30、终点：os 次要终点：pfs，orr，预后因素,asco 2010 n. m. la verde, et al., abstract # 7040,研究结果,414例一线治疗的患者中161例接受了二线治疗，其中再次使用力比泰 /顺铂的患者有32例 89例患者达到疾病控制，mos为10.23 m，mpfs为5.72 m 再次使用力比泰 /顺铂方案可显著延长os(20.56m vs. 8.49m, hr 0.39; p=0.0015) pfs和os可因对一线治疗方案反应和上皮型组织学类型而有显著差异(p0.0001),asco 2010 n. m. la verde, et al., abstra

31、ct # 7040,研究结论,二线治疗获益依赖于组织学类型和对一线治疗的反应 即使用多因素分析对二线治疗时间和组织学类型进行校对后，再次使用力比泰 /顺铂方案仍有显著优势 再次使用铂类为基础的方案将是最佳选择，值得进一步研究，而单药化疗无获益 在考虑组织学类型和对一线化疗反应基础上可考虑二线治疗作为姑息治疗,asco 2010 n. m. la verde, et al., abstract # 7040,有/无淋巴结转移的mpm的综合治疗,general poster session a multimodality treatment for malignant pleural mesoth

32、elioma patients with or without lymph node metastases k. a. cengel, et al. phase ii trial # 7043,研究概况,2004年2月至2009年6月治疗的38例mpm 治疗包括：根治性胸膜剥脱术或胸膜肺切除，术中光动力学治疗和辅助化疗放疗,asco 2010 k. a. cengel, et al., abstract # 7043,研究结果,38例患者均达到肉眼完全切除，30例为iii/iv期(acjj)，10例为非上皮型mpm 3例患者术后死亡(2 epp/1 rp)，32例患者接受化疗，14例患者接受术后放疗 mpfs: 13 m； mos: 26.5 m 20例淋巴结阳性患者(3 n1/17 n2)与18例淋巴结