支气管扩张病历模板

1、名字：* *性别：女性年龄：67岁民族：汉族地址：* * * * * * *婚姻：已婚出生日期：1949年10月证书编号。* * * * * *工作单元：暂时不可用职业：农业详细地址：* * * * * * *联系电话：-相关人员：* *关系：我入学日期：2017年3月20日病历完成日期：2017年3月20日病史投诉人：患者本人可靠性：可靠过敏史()入学记录主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴咯血一周以上，加重一天目前病史：咳嗽、咳痰、痰多始于一周前，发病前一天感冒后出现症状，伴有咯血，量少，颜色鲜红色，无明显发热。患者在当地医院接受了“肺部感染”治疗(具体名称和药物剂量不详)，症状没有明显改善。今天，我

2、来我们医院诊治。胸部x光检查显示：1 .两次肺炎，两次。支气管扩张并发感染，后来我以“支气管扩张症”住进了我们科室。自发病以来，患者意识清楚，精神差，饮食一般，睡眠差，易醒，大小便正常。没有明显的体重减轻。即既往病史：一般体质，患者在过去2年内一直因“肺部感染”；支气管扩张咯血”在我院已多次住院，均有好转出院。否认肝炎和肺结核等传染病的历史；否认慢性病史，如“高血压、冠心病和糖尿病”；没有手术或外伤史；无输血和献血史。疫苗接种史是与当地社会一起定期进行的。个人历史：出生在当地，没有长期居住在国外的历史，否认在疫区接触过疫水的历史，没有它的坏习惯。月经史：初潮年龄：15岁，月经天数：4-5天，间

3、隔天数：28-30天，月经适中，暗红色，无痛经史。46岁闭经。婚育史：适婚，家庭成员健康，家庭关系和谐。家族史：父母双亡，原因不明，遗传和传染病家族史被否认。身体检查在38.0，压力68次/分钟，阻力19次/分钟，压力120/80毫微克发育正常，营养适度，意识清醒，精神不佳，身体自动体位，配合体检。全身皮肤和粘膜未见黄色染色，无肿大淋巴结触及。头部面部特征正常，无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄色斑点，双侧瞳孔大小相等，对光反射敏感。无耳廓畸形、外耳道脓性分泌物、乳突压痛。鼻外形无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏斜，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼瓣，鼻窦区无压痛。嘴唇没有苍白或发绀，喉咙没有充血，扁桃体没有肿胀。

4、颈部柔软，无阻力，颈静脉、中气管无扩张，甲状腺未触及肿大。胸部对称无畸形，肋间间隙增宽和变窄，两侧呼吸运动一致，右肺叩诊有浊音，言语震颤增多，听诊时两肺有粗重的呼吸音，可听到干罗音。心前区无隆起，心脏边界无扩大，心率为68次/分钟，心音强，节律规则，听诊区无异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，无肠型和蠕动波。未触及明显肿块，肝脾肋缘不清，肠鸣音正常。肛门和外生殖器正常。专业考试神志清楚，精神不佳，胸部对称无畸形，肋间间隙不增不减，两侧呼吸运动一致，右肺叩诊有声，言语震颤增多，听诊时双肺呼吸音粗，可闻干罗音。心前区无隆起，心脏边界无扩大，心率为68次/分钟，心音强，节律规则，心脏听诊区无异常杂音

5、，肠鸣音。辅助检查患者* * *，女，67岁，于2017年3月20日因“咳嗽、咳痰、胸闷超过一周，加重一天”入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰、痰多等症状，一天前感冒后出现上火症状，并伴有咯血，咯血量少，颜色鲜红色，无明显发热。患者在当地医院接受了“肺部感染”治疗(具体名称和药物剂量不详)，症状没有明显改善。今天，我来我们医院诊治。胸部x光检查显示：1 .两次肺炎，两次。支气管扩张并发感染，后来我以“支气管扩张症”住进了我们科室。自发病以来，患者意识清楚，精神差，饮食一般，睡眠差，易醒，大小便正常。没有明显的体重减轻。患者在过去2年中一直患有“肺部感染”；支气管扩张咯血”在我院已多次住院，均有好转

6、出院。住院体检：体温38.0，血压68次/分，心率19次/分，血压120/80mmhg。发育正常，营养良好，意识清醒，精神不佳，身体自动定位，配合体检。全身皮肤和粘膜未见黄色染色，无肿大淋巴结触及。头部面部特征正常，无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄色斑点，双侧瞳孔大小相等，对光反射敏感。无耳廓畸形、外耳道脓性分泌物、乳突压痛。鼻外形无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏斜，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼瓣，鼻窦区无压痛。嘴唇没有苍白或发绀，喉咙没有充血，扁桃体没有肿胀。颈部柔软，无阻力，颈静脉、中气管无扩张，甲状腺未触及肿大。胸部对称无畸形，肋间间隙增宽和变窄，两侧呼吸运动一致，右肺叩诊有浊音，言语震颤增多，听诊时

7、两肺有粗重的呼吸音，可听到干罗音。心前区无隆起，心脏边界无扩大，心率为68次/分钟，心音强，节律规则，听诊区无异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，无肠型和蠕动波。未触及明显肿块，肝脾肋缘不清，肠鸣音正常。肛门和外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，能自由活动，生理反射存在，病理反射不导出。支气管扩张伴咯血。诊断依据：1 .根据主要陈述、当前病史、特殊检查和既往病史；2.血常规：红细胞：4.98 * 1012/升白细胞：10.8 * 109/升血红蛋白：147克/升血小板：216 * 109/升；腹部彩色多普勒超声显示胆囊壁轻度增厚；颅内多普勒显示部分颅内动脉血流速度下降。心电图显示心轴正常，房室传导阻

8、滞为一级；胸部x光片显示：1 .双重肺炎；2.支气管扩张伴感染。诊疗方案：患者入院后应积极完善所有相关检查；治疗中给予止血；保持水和电解质的平衡；积极的抗炎和抗感染治疗；中成药：清热解毒、化痰止咳；和对症支持治疗。医生：8:30在今天的查房中，病人抱怨咯血、咳嗽、咳痰、胸闷等症状较昨天略有缓解，痰变稀，胸部仍然感到闷闷不舒服。无明显发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音粗，双肺听诊可见痰和湿罗音，腹部柔软平坦，腹壁无静脉曲张。体检：体温37.0，头脑清醒，精神一般，睡眠差，饮食差，然后正常。没有不适，今天的治疗仍按原计划进行。医生：2017-03-23 8:00在今天的查房中，病人抱怨

9、没有明显的咯血，咳嗽和咳痰的症状得到了缓解今天查房时，病人抱怨咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰少而稀，胸痛症状减轻，胸闷明显减轻，上腹胀气感消失。无明显发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。体格检查：体温：36.5，神志清楚，精神正常，双肺有叩诊声，双下肺听诊有少量湿罗音。睡眠和饮食是可以接受的，然后它们就是正常的。没有不适，今天的治疗也没有改变。医生：2017-03-26 9:00在今天的查房中，我看到了病人的一般情况，但没有抱怨其他明显的特殊不适。体格检查：体温36.3，头脑清晰，精神良好，睡眠和饮食良好，然后正常。心肺功能正常，生命体征稳定，双肺触诊声音清晰，双下肺听诊无明显干湿罗

10、音和痰音，肠鸣音正常。昨天我们复查了：血常规：红细胞：4.15 * 1012/升白细胞：7.1 * 109/升血红蛋白：119克/升血小板：149 *如果没有不适，需要出院。如果治疗在家里巩固，劝阻无效，他应该出院。通知他出院后的注意事项，该事项已得到处理。医生：放电记录姓名：* * * *入学日期：2017年3月20日性别：女性出院日期：2017年3月26日年龄：67岁，停留时间：6天入院：患者* * *，女，67岁，于2017年3月20日因“咳嗽、咳痰、胸闷1周以上，病情加重1天”入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰、痰多等症状，一天前感冒后出现上火症状，并伴有咯血，咯血量少，颜色鲜红色，无明显

11、发热。患者在当地医院接受了“肺部感染”治疗(具体名称和药物剂量不详)，症状没有明显改善。今天，我来我们医院诊治。胸部x光检查显示：1 .两次肺炎，两次。支气管扩张并发感染，后来我以“支气管扩张症”住进了我们科室。自发病以来，患者意识清楚，精神差，饮食一般，睡眠差，易醒，大小便正常。没有明显的体重减轻。患者在过去2年中一直患有“肺部感染”；支气管扩张咯血”在我院已多次住院，均有好转出院。辅助检查：血常规：红细胞：4.98 * 1012/升，白细胞：10.8 * 109/升，血红蛋白：147克/升，血小板216 * 109/升。腹部彩色多普勒超声显示胆囊壁轻度增厚；颅内多普勒显示部分颅内动脉血流速度下降。心电图显示心轴正常，房室传导阻滞为一级；胸部x光片显示：1 .双重肺炎；2.支气