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文档简介

1、住院记录姓名:杨蓉出生地址:湖南凤凰性别:女性民族:土家族年龄: 17岁职业:农民婚姻:已婚住所:官庄乡万召村4组住院日期: 2013-04-19联络人:无记录日期: 2013-04-19病历信任度:信任度病历申报者:患者家属主诉:下背痛2天剧烈2小时。现病史:患者2 d前无明显原因出现突然地下背痛,皮肉之苦呈间歇性隐痛,伴恶心恶心。 病后在私人诊所购药物治疗(具体用药不明)后,患者病情未见好转,2小时前患者病情再次发作、加重,于今天来我院就诊,门诊以“泌尿系感染”接受住院治疗。 发病以来,患者夜间盗汗,精神食欲差,睡眠好,小便正常。既往史:健康。 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史,否认外

2、伤、手术及输血史及药物过敏史。个人史:长在原籍,近期没有到过外地。 否认有“血吸虫”疫水和毒物接触史。 平时的生活缺乏规律,在家可以经得起一般劳动。月经及婚姻史: 13岁初月经。 月经量少,无血块和痛经,白带量少,无异味。 适龄结婚,结婚后宫内孕0产0存款0夫健。家族史:家庭无特殊病史和遗传性疾病。体格检查t :38.0 p:80次/分钟r:20次/分钟bp:128/75mmhg意识清楚,配合检查,发育正常,营养尚好,精神面貌差,自动体位,急性症状。 全身皮肤弹性差,巩膜无黄染,无出血点和皮疹。 全身浅表淋巴结无肿大。 头五官形态大小正常,无畸形,颜面、眼睑凹陷,眼乌珠运动自由,双侧瞳孔等大等

3、圆,对光反射灵敏,外耳道和鼻腔不流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,分布脓性分泌物颈软,气管居中,甲状腺不肿。 颈静脉未充盈,颈静脉回流症阴性。 双侧胸廓对称性无畸形,肋间无扩张,呼吸急促,双侧呼吸运动度对称,颤抖对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸姓名:杨蓉性别:女性年龄: 17岁住址:官庄乡万召村4组床: 2记录日历表(二)声音粗,未闻及干湿性啰音,未闻胸膜擦音。 心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处,触知无颤动,心界不大,心率78次/分,脉搏齐,心音好。 腹平,无腹壁静脉曲张,无胃肠型和蠕动波,触软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,移

4、动性浊音阴性,双肾区击痛,肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未检查,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿,各关节活动正常,存在各大姨妈反射,克氏征、布氏征、布氏征均阴性。辅助检查:缺少。入院诊断:泌尿系感染向明革姓名:杨蓉性别:女性年龄: 17岁住址:官庄乡万召村4组床: 2第一次生病的记录2013年04月19日15:00一、病历特点:1、小二哥女性,17岁,病程2天。2、临床特点:下背痛。3、既往健康:健康。 否认有传染疾病史和特殊的环境毒物接触史。4、体格检查: t :38.0 p:78次/分r:20次/分bp:128/75mmhg,发育正常,营养尚好,精神差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干燥心率78次

5、/分,律齐,心音可闻。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区打击痛,双下肢无凹陷性水肿。5、辅助检查:缺乏。二、初步诊断:泌尿系感染三、诊断依据:1、年轻女士、17岁下背痛在2天内剧烈了2小时。2、既往健康、健康。3、体格检查: t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/75mmhg,发育正常,营养尚好,精神差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干燥心率78次/分,律齐,心音可闻。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区打击痛,双下肢无凹陷性水肿。四、诊察安排讨论:目前,根据患者的临床症状和体征,结合既往史的综合考虑支持诊断,本病目前的诊断论据清楚、合理,无需鉴别。五、按病例

6、分类: b型六、诊疗订正计划:1、内科护理例行程序、二级护理、持续吸氧,完善三大例行程序、肝肾功能、dr2、治则:抗炎及对症萨通讯端口治疗。向明革2013-04-20 09:00今晨查检验科,患者诉下背痛无明显好转,尚感觉时有发热、恶心、乏力,精神差。 无头疼,睡眠好。 体检: t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/74mmhg,姓名:杨蓉性别:女性年龄: 17岁住址:官庄乡万召村4组床: 2病史(二)急性症状,神清,配合,双肺呼吸,未闻及干湿性啰音,未闻胸膜摩擦音。 每分钟心率76次,律齐,心音有力。 腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双肾区打击痛,双下肢

7、无浮肿,门诊资料:不足。 实验室报告wbc、脓细胞球05/hb,目前综合考虑患者临床症状、生命体征和既往史,诊断患者为泌尿系感染。 现治疗原则:抗炎和对症萨通讯端口治疗。 目前患者病情较稳定,生命体征平稳,治疗与前相同。 续观。向明革2013-04-21 09:00现见患者,患者诉下背痛好转,尚乏力,精神饱满。 查体: t:37.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定,临床症状略有改善,目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革20

8、13-04-23 09:00现在看到病人,病人诉说下背痛比昨天好转,有时无力,身体健康。 查体: t:37.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定,临床症状略有改善,目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革2013-04-25 09:00现患者诉:下背痛明显好转,乏力症状好转,精神饱满。 查体: t:37.3p:80次/分r:20次/分bp:124/75mmhg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心率80次/分,律齐,心音有力,无

9、杂音。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定,临床症状略有改善,目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革2013-04-27 09:00目前看病人,病人无下背痛,乏力,精神好,佝预未诉任何不适。 查体: t:36.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,两肾区无磕碰痛。 病人的病情已基本恢复,今天出院了向明革出院记录姓杨蓉性别:女性年龄: 17岁住院日期2013年04月19日出院日2013年04月217日门诊1、泌尿系感染住院诊断

10、1、泌尿系感染出院诊断1、泌尿系感染住院时主要症状和生命体征患者说:“下背痛在两天内剧烈了两个小时。 ”;住院。 检查t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/72mmhg,发育正常,营养尚好,神志清楚,皮肤弹性差,眼窝凹陷。 双侧呼吸运动对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻干湿性啰音,未闻胸膜摩擦音。 心率78次/分,律齐,心音有力,无杂音。 腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,两肾区无磕碰痛。主要检查结果无特殊检查辅助检查:缺少。病程和治疗结果完善住院相关检查,进行抗炎及对症萨通讯端口治疗。 病人的病情好转了。并发症状无。出院时的状况(病程和生命体征)患者诉腹痛、拉肚子、

11、乏力,食欲和精神好。 侑予没有诉说任何其他不愉快感。 查体: t:36.5p:76次/分r:20次/分bp:124/75mmhg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 每分钟心率76次,律齐,心音有力,无杂音。 因腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾肋下,患者目前病情基本好转,于今天出院。主治医生:住院医师:向明革2013年04月27日齐良桥卫生院住院通知尊敬的病友(亲属):感谢你对我们医院的信赖。 为了尽快得到有效的治疗和护理,尽快恢复您(患者)的病情,希望您能仔细阅读以下内容,理解并积极配合。一、病区和人员介绍患者名称:杨蓉。 你上内病区的两张床。 病区主任/主管医师向明革、护士长/、担当护士/

12、。二、环境制度介绍1 .为保证患者的安全和治疗护理措施的执行,住院期间不得外出住宿。 擅自外出时发生的各种情况由患者自己负责。2 .我们为患者配备了床、床用品、床头呼叫和饮水机等。 保持床单清洁,不要带着很多东西进屋。3 .患者和其他疾病的小伙伴为了确保安静、清洁、安全的环境,相互在病房里吵闹高声地要不得。 在病室内使不得娱乐活动。 窗外,不要往地上倒水和倒垃圾。 我不在室内吸烟。三、享有的知情权1 .向病区医疗从业者了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2 .如需查询医疗费用,请与病区医疗从业者联系。3 .医院严禁医疗从业者收取红包、礼金。 你对于我们的工作的理解和萨通讯端口是我们最好的鼓

13、励。 感谢您的协助。四、注意事项1 .为了确保住院的安全,请在住院部内不要使用电炉、电热杯、电炉等,以避免发生火灾。 在医院的营养科和食堂提供伙食。2 .请妥善保管贵重物品和现金,随身携带,不要随意委托他人监视,以免丢失。3 .为了确保你的安全,住院期间不要亲自委托医院外的医生诊疗,也不要擅自使用医院外的医生开的药。护理工作有什么意义和要求? 请马上联系我。电子联络人号码:感谢您的信任、理解、萨通讯端口和合作。 希望你早日康复!如你知道上述通知内容,请签名:杨蓉。 与患者的关系本主儿电子联络人和电话:无告知者:向明革2013年04月19日医疗机构齐良桥卫生院(组织机构查询密码: )医疗费支付方式:住院病案首页健康卡号:第1次住院病案号:姓名杨蓉性别 1 .男性2 .女性出生年月日1995年07月05日年龄17岁国籍中国(年龄不满1岁)年龄/月新生儿出生体重/克新生儿住院体重/克出生地湖南省(区,市)自治州市凤凰县出身湖南省(区,市

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