杨云珍肾结石病例

1、住院记录姓名：杨蓉出生地址：湖南凤凰性别：女性民族：土家族年龄： 17岁职业：农民婚姻：已婚住所：官庄乡万召村4组住院日期： 2013-04-19联络人：无记录日期： 2013-04-19病历信任度：信任度病历申报者：患者家属主诉：下背痛2天剧烈2小时。现病史：患者2 d前无明显原因出现突然地下背痛，皮肉之苦呈间歇性隐痛，伴恶心恶心。 病后在私人诊所购药物治疗(具体用药不明)后，患者病情未见好转，2小时前患者病情再次发作、加重，于今天来我院就诊，门诊以“泌尿系感染”接受住院治疗。 发病以来，患者夜间盗汗，精神食欲差，睡眠好，小便正常。既往史：健康。 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史，否认外

2、伤、手术及输血史及药物过敏史。个人史：长在原籍，近期没有到过外地。 否认有“血吸虫”疫水和毒物接触史。 平时的生活缺乏规律，在家可以经得起一般劳动。月经及婚姻史： 13岁初月经。 月经量少，无血块和痛经，白带量少，无异味。 适龄结婚，结婚后宫内孕0产0存款0夫健。家族史：家庭无特殊病史和遗传性疾病。体格检查t :38.0 p:80次/分钟r:20次/分钟bp:128/75mmhg意识清楚，配合检查，发育正常，营养尚好，精神面貌差，自动体位，急性症状。 全身皮肤弹性差，巩膜无黄染，无出血点和皮疹。 全身浅表淋巴结无肿大。 头五官形态大小正常，无畸形，颜面、眼睑凹陷，眼乌珠运动自由，双侧瞳孔等大等

3、圆，对光反射灵敏，外耳道和鼻腔不流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，分布脓性分泌物颈软，气管居中，甲状腺不肿。 颈静脉未充盈，颈静脉回流症阴性。 双侧胸廓对称性无畸形，肋间无扩张，呼吸急促，双侧呼吸运动度对称，颤抖对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸姓名：杨蓉性别：女性年龄： 17岁住址：官庄乡万召村4组床： 2记录日历表(二)声音粗，未闻及干湿性啰音，未闻胸膜擦音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，触知无颤动，心界不大，心率78次/分，脉搏齐，心音好。 腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，触软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移

4、动性浊音阴性，双肾区击痛，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未检查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，存在各大姨妈反射，克氏征、布氏征、布氏征均阴性。辅助检查：缺少。入院诊断：泌尿系感染向明革姓名：杨蓉性别：女性年龄： 17岁住址：官庄乡万召村4组床： 2第一次生病的记录2013年04月19日15:00一、病历特点：1、小二哥女性，17岁，病程2天。2、临床特点：下背痛。3、既往健康：健康。 否认有传染疾病史和特殊的环境毒物接触史。4、体格检查： t :38.0 p:78次/分r:20次/分bp:128/75mmhg，发育正常，营养尚好，精神差，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干燥心率78次

5、/分，律齐，心音可闻。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区打击痛，双下肢无凹陷性水肿。5、辅助检查：缺乏。二、初步诊断：泌尿系感染三、诊断依据：1、年轻女士、17岁下背痛在2天内剧烈了2小时。2、既往健康、健康。3、体格检查： t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/75mmhg，发育正常，营养尚好，精神差，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干燥心率78次/分，律齐，心音可闻。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区打击痛，双下肢无凹陷性水肿。四、诊察安排讨论：目前，根据患者的临床症状和体征，结合既往史的综合考虑支持诊断，本病目前的诊断论据清楚、合理，无需鉴别。五、按病例

6、分类： b型六、诊疗订正计划：1、内科护理例行程序、二级护理、持续吸氧，完善三大例行程序、肝肾功能、dr2、治则：抗炎及对症萨通讯端口治疗。向明革2013-04-20 09:00今晨查检验科，患者诉下背痛无明显好转，尚感觉时有发热、恶心、乏力，精神差。 无头疼，睡眠好。 体检： t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/74mmhg，姓名：杨蓉性别：女性年龄： 17岁住址：官庄乡万召村4组床： 2病史(二)急性症状，神清，配合，双肺呼吸，未闻及干湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。 每分钟心率76次，律齐，心音有力。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区打击痛，双下肢

7、无浮肿，门诊资料：不足。 实验室报告wbc、脓细胞球05/hb，目前综合考虑患者临床症状、生命体征和既往史，诊断患者为泌尿系感染。 现治疗原则：抗炎和对症萨通讯端口治疗。 目前患者病情较稳定，生命体征平稳，治疗与前相同。 续观。向明革2013-04-21 09:00现见患者，患者诉下背痛好转，尚乏力，精神饱满。 查体： t:37.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定，临床症状略有改善，目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革20

8、13-04-23 09:00现在看到病人，病人诉说下背痛比昨天好转，有时无力，身体健康。 查体： t:37.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定，临床症状略有改善，目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革2013-04-25 09:00现患者诉：下背痛明显好转，乏力症状好转，精神饱满。 查体： t:37.3p:80次/分r:20次/分bp:124/75mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心率80次/分，律齐，心音有力，无

9、杂音。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，有双肾区打击痛。 患者目前病情稳定，临床症状略有改善，目前治疗仍保持原有方案。 续观。向明革2013-04-27 09:00目前看病人，病人无下背痛，乏力，精神好，佝预未诉任何不适。 查体： t:36.3p:79次/分r:20次/分bp:124/75mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，两肾区无磕碰痛。 病人的病情已基本恢复，今天出院了向明革出院记录姓杨蓉性别：女性年龄： 17岁住院日期2013年04月19日出院日2013年04月217日门诊1、泌尿系感染住院诊断

10、1、泌尿系感染出院诊断1、泌尿系感染住院时主要症状和生命体征患者说：“下背痛在两天内剧烈了两个小时。 ”；住院。 检查t:38.0p:80次/分r:20次/分bp:128/72mmhg，发育正常，营养尚好，神志清楚，皮肤弹性差，眼窝凹陷。 双侧呼吸运动对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。 心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。 腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，两肾区无磕碰痛。主要检查结果无特殊检查辅助检查：缺少。病程和治疗结果完善住院相关检查，进行抗炎及对症萨通讯端口治疗。 病人的病情好转了。并发症状无。出院时的状况(病程和生命体征)患者诉腹痛、拉肚子、

11、乏力，食欲和精神好。 侑予没有诉说任何其他不愉快感。 查体： t:36.5p:76次/分r:20次/分bp:124/75mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 每分钟心率76次，律齐，心音有力，无杂音。 因腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾肋下，患者目前病情基本好转，于今天出院。主治医生：住院医师：向明革2013年04月27日齐良桥卫生院住院通知尊敬的病友(亲属):感谢你对我们医院的信赖。 为了尽快得到有效的治疗和护理，尽快恢复您(患者)的病情，希望您能仔细阅读以下内容，理解并积极配合。一、病区和人员介绍患者名称：杨蓉。 你上内病区的两张床。 病区主任/主管医师向明革、护士长/、担当护士/

12、。二、环境制度介绍1 .为保证患者的安全和治疗护理措施的执行，住院期间不得外出住宿。 擅自外出时发生的各种情况由患者自己负责。2 .我们为患者配备了床、床用品、床头呼叫和饮水机等。 保持床单清洁，不要带着很多东西进屋。3 .患者和其他疾病的小伙伴为了确保安静、清洁、安全的环境，相互在病房里吵闹高声地要不得。 在病室内使不得娱乐活动。 窗外，不要往地上倒水和倒垃圾。 我不在室内吸烟。三、享有的知情权1 .向病区医疗从业者了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2 .如需查询医疗费用，请与病区医疗从业者联系。3 .医院严禁医疗从业者收取红包、礼金。 你对于我们的工作的理解和萨通讯端口是我们最好的鼓

13、励。 感谢您的协助。四、注意事项1 .为了确保住院的安全，请在住院部内不要使用电炉、电热杯、电炉等，以避免发生火灾。 在医院的营养科和食堂提供伙食。2 .请妥善保管贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人监视，以免丢失。3 .为了确保你的安全，住院期间不要亲自委托医院外的医生诊疗，也不要擅自使用医院外的医生开的药。护理工作有什么意义和要求？ 请马上联系我。电子联络人号码：感谢您的信任、理解、萨通讯端口和合作。 希望你早日康复！如你知道上述通知内容，请签名：杨蓉。 与患者的关系本主儿电子联络人和电话：无告知者：向明革2013年04月19日医疗机构齐良桥卫生院(组织机构查询密码： )医疗费支付方式：住院病案首页健康卡号：第1次住院病案号：姓名杨蓉性别 1 .男性2 .女性出生年月日1995年07月05日年龄17岁国籍中国(年龄不满1岁)年龄/月新生儿出生体重/克新生儿住院体重/克出生地湖南省(区，市)自治州市凤凰县出身湖南省(区，市