农村社区卫生服务的现状和开展模式及存在的问题

1、本调查也显示了同样的问题,实际是农民的卫生需要与需求相 脱节,这与农民的有效需求和医疗保健意识有关 2,3 。 对影响社区居民利用社区卫生服务站的因素进行多元回归 分析显示:慢病患者和女性对社区卫生服务的利用率比较高, 这与国内吴秀云等 4 和陈天辉等5 的研究结果相一致 :妇女 是社区卫生服务的重点人群。 另外在调查中发现老年组的慢病患病率显著高于其他年龄 组,老年人认为自身健康状况较差的比例也明显高于其他年龄 组,预示着他们对社区卫生服务存在较大的需求,是社区卫生 服务的另一主要人群 6 。 313 社区卫生服务利用程度 本调查中,农村居民对社区卫 生服务站的利用率为3614% ,近2/3

2、的居民未到过社区卫生 服务站。通过对居民就医意愿的进一步分析发现,在居民刚感 到身体不适时,主要就医意愿为不理会和自己买药,但值得注 意的是近1/3居民在生病时选择自己买药,进行自我医疗应该 是建立在具有一定保健知识和医疗卫生知识的基础上,而目前 大多数人尚不具备实施自我医疗的基本条件,而是出于费用的 考虑。自我医疗会由于滥用药、滥治疗而给患者带来身心损 害。与此同时,由于采用了盲目的自我治疗手段易使许多正处 于疾病早期的患者得不到正确、及时、有效的治疗和指导而贻 误了最佳的治疗时机,造成疾病发展的不可逆转性或迁延性。 通过对到社区卫生服务站就诊的居民进行调查发现,居民 对社区卫生服务站总体上

3、比较满意,但对医生的技术水平、设 备和就医费用满意度较低。部分居民反映社区卫生服务站只能 做基本的和简单的检查,所患疾病不能在社区卫生服务站得到 快速确诊,影响了他们看病的时间,他们希望社区卫生服务站 也能像医院那样提供一些医疗设备的检查。实际上大兴区农村 社区卫生服务站的基本设备的配备已经达到了北京市社区卫生 服务站基本设备要求。因此应该指出的是社区卫生服务提供的 服务是一种基本的、综合的服务,在疾病诊治方面以常见病和 多发病为重点,所提供的医疗设备以基本适用型为主 7, 8 。 对医疗费用的不满意主要表现在药价上,社区卫生服务站 的进药与卫生院、区医院一样都是集中招标采购,药品的价格 高于

4、药店的价格,因此如何使集中招标采购药品的价格下来, 真正让利于民,值得引起相关部门的注意。 而医生的技术水平则是制约社区卫生服务发展的一个重要 因素,是导致基层医疗资源利用相对不足的主要原因之一,必 须针对居民对社区卫生服务的要求,加强卫生服务设施的完 善,提高医务人员的素质,在竞争中提高社区卫生服务质量将 是社区卫生服务可持续发展的关键因素。 参考文献 1 卫生部网站 1卫生服务利用 EB /OL .http:/ / . cn/open/uploadfile/200406. 2 张贤惜,李光琳 1安庆市郊区农民医疗需要和卫生服务利用研究 J 1中国卫生事业管理, 200

5、2, 1: 33 - 35. 3 李惠娟,邓利群,姚崇华 1北京农村居民健康状况及卫生服务需 求调查J 1中国全科医学, 2004, 7: 187. 4 吴秀云,马凤云,李曼春,等 1城市居民社区卫生服务意向影响 因素分析J 1中国全科医学, 2000, 3: 194 - 196. 5 陈天辉,杜亚平,李鲁,等 1城乡社区卫生服务相关问题的比较 研究J 1中国农村卫生事业管理, 2003, 23: 30 - 34. 6 任晓晖,李宁秀,高博,等 1成都市社区卫生服务中心就诊病种 分析J 1中国全科医学, 2006, 9: 1472 - 1473. 7 顾 ,吕繁,主编 1全科医学理论与实践M

6、1北京:世界图书 出版公司, 1995. 8 彭绩,刘军安,程锦泉,等 1深圳市社区卫生服务利用群体与就 诊疾病特点分析J 1中国全科医学, 2006, 9: 1648. 基 金 项 目:北 京 市 教 育 委 员 会 人 文 社 会 科 学 面 上 项 目 (OS M200310025033) 作者单位: 100069北京市,首都医科大学公共卫生与家庭医学学 院(杜娟,郭爱民,崔树起 ) ; 首都医科大学卫生管理与教育学院 (王亚东) 农村社区卫生服务的现状和开 展模式及存在的问题 杜 娟,郭爱民,崔树起,王亚东 【 关键词 】 农村;社区卫生服务;模式;问题 【 中图分类号 】R 197【

7、 文献标识码 】A 【 文章编号 】1007 - 9572 (2007) 05 - 0356 - 03 我国是一个农业大国,农村人口约占全国总人口的80% , 因此农村卫生工作一直是我国卫生工作的重点。从1998年开 始我国先后颁发了一系列关于农村卫生和合作医疗的文件, 如: 1998年 中共中央关于农业和农村工作的若干重大问题 的决定 中指出:“ 发展农村卫生、体育事业,使农民享有初 级卫生保健 ” 、“ 完善农村医疗卫生设施,稳步发展合作医疗, 提高农民健康水平 ”; 2001年国务院办公厅转发的国务院体改 办等部门的 关于农村卫生改革与发展的指导意见 中明确 指出:“ 在经济发达地区,乡

8、镇卫生院可转向社区卫生服务功 能 ”; 2002年 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工 作的决定 要求 “ 到2010年在全国农村基本建立起适应社会 主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服 务体系和农村合作医疗制度。 ”根据这些精神,农村社区卫生 服务在全国各地全面开展起来。 1 农村社区卫生服务的现状 到目前为止,全国31个省(直辖市、自治区)全部开展 了农村社区卫生服务的试点工作,总结起来有如下特点。 653 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserve

9、d. 111 政府重视 纵观各地,政府支持主要表现在以下几个方 面 18 (1)将农村社区卫生服务纳入卫生事业总体规划和 社会发展总体规划,纳入领导干部业绩考核目标。如:浙江省 金华市、余姚市、开化县等。(2)区、镇政府分别成立以主 管领导为组长的社区卫生服务领导小组,成员包括卫生、财 政、民政、计生、教育、人事等多个部门,加强对社区卫生服 务工作的领导和协调。(3)政府加大社区卫生服务支出比例, 安排社区卫生服务常规性经费。如浙江省绍兴市规定每创建1 个社区卫生服务中心(站 ) , 财政专项划拨启动经费310万 元,以后按服务人口每人每年不少于5元的标准扶持。(4) 将社区卫生服务机构和有关

10、服务项目纳入城镇职工基本医疗保 险和合作医疗保险。如:深圳市政府出台了将社区卫生服务纳 入职工医疗保险覆盖范围的有关政策,在宝安区一些乡镇规定 将社区卫生服务纳入合作医疗报销范围。(5)政府结合本地 区情况出台一系列规范化管理政策。如:山东省宁阳县出台的 宁阳县农村社区卫生服务规章制度 、 宁阳县农村社区卫生 服务工作程序 等。 112 与乡村一体化管理相结合,巩固完善了农村三级卫生服 务网络 乡村一体化管理的基本思想在于将乡村两级的卫生资 源进行重新整合,合理布局,重新定位功能,实现乡村两级 人、财、物、业务、行政管理统一 3,8 ,一体化管理为实施农 村社区卫生服务提供了良好的组织保证。各

11、地本着因地制宜的 原则,坚持以行政村为基础,根据当地的人口、地理、经济卫 生资源等条件,合理划分社区范围,合理布点 9 ,建立起以 社区卫生服务中心为联系纽带的社区卫生服务网络,使已破损 的三级医疗保健网得以修复和完善,增强了农村卫生服务的综 合能力,提高了农村卫生服务的整体水平,进一步巩固并发展 了农村基层医疗三级网。 113 转变观念,综合服务 各社区卫生服务机构在服务内容 上实现了由分体或专科服务向六位一体的全科服务的转变,围 绕预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导六 项内容,开展了全民健康查体、健康教育和卫生指导、计划免 疫接种、传染病和地方病的预防和控制、妇女和儿童保健

12、、老 年人保健、多发病和常见病的诊治、慢性非传染性疾病的防治 与管理、伤残康复指导、卫生服务供求管理等工作 7,10 。在服 务方式上,由等患者前来就医转变为主动深入社区、走入家 庭。各社区卫生机构,根据当地情况,开展了形式各异的服 务。如:浙江省余姚市开展的家庭访视、出诊、家庭病床、社 区护理等上门服务,并推行契约式家庭保健合同,通过这项工 作,做到了院内服务与院外服务相结合,定点服务与入户服务 相结合,医疗与预防保健相结合,因病就医与契约服务相结 合 11 。 114 强化人才培训 各地都非常重视对社区医务人员的全科 医学教育,如:江苏省盐都县先后组织在岗医务人员进行为期 一年的全科医学脱

13、产培训 12 。山东省安丘市则采取多种形式 , 如:岗位培训、对乡村医生系统化正规化培训、轮流选派人员 到医学院校学习深造、聘请省内外全科医学专家讲授全科医学 知识、安排区级医疗单位的中高级医务人员定期到社区卫生服 务机构坐诊、带教、会诊、安排区级预防保健机构的专业人员 主动深入社区,指导社区卫生服务机构搞好社区健康普查、社 区诊断、疾病预防控制、重点人群健康管理等,通过这些培训 活动,有效地提高了农村社区卫生服务的水平 13 。 115 与合作医疗制度相结合 合作医疗是我国农村的主要医 疗保险制度,农民在自愿的基础上,通过互助共济、集体经济 扶持,以较少的钱较好地解决了基本医疗问题。农村合作

14、医疗 的实施可为社区卫生服务的经费问题开辟一条渠道,而这一渠 道是社区卫生服务可持续性发展经济补偿的关键 14 。社区卫 生服务为农民提供了方便、经济的基本医疗卫生保健服务,而 合作医疗则在一定程度上吸收了现代保险的理念和技术,初步 减轻了农民的医疗费用负担,成为连接农村卫生服务 “ 供方 ” 和 “ 需方 ”的桥梁,两者的目标是一致的 15 。如:南京雨花 台区在合作医疗资金中每人增加115元作为保健基金,对没有 发生费用报销的参保对象开展健康检查、预防保健、健康教育 等服务,真正做到有病经济补偿、无病得到保健服务,合作医 疗保障体制与全科医疗的服务模式相结合覆盖了所有人,提高 了群众自愿参

15、与合作医疗的积极性,同时农村社区卫生服务使 农民群众有病早治、无病早防,减少了医疗费用的支出,降低 了合作医疗负担 16 。 2 农村社区卫生服务的模式 我国农村社区卫生服务尚在试点之中,对目前的农村社区 卫生服务模式主要从其服务网络上考虑,在农村三级预防保健 网中参与农村社区卫生服务的主要是乡村两级,纵观全国各地 区的试点,主要模式如下。 211 以原有的卫生院-村卫生室的方式开展社区卫生服务 由于镇卫生院和村卫生室在体制、编制、经费来源等方面各不 相同,在短期内难以对卫生院与村卫生室进行一体化管理,在 开展社区卫生服务时,主要是在卫生院内设立社区卫生科,在 卫生院院长的领导下,对村卫生室的

16、日常工作进行考核。村卫 生室作为镇卫生院的派出机构,同时接受镇卫生院和村民委员 会的领导 17 。 212 以社区卫生服务中心-社区卫生服务站-社区卫生服务 室的方式开展社区卫生服务 卫生院组建社区卫生服务中心, 村卫生室改造为社区卫生服务室(点 ) , 根据服务人口和服务 半径设置社区卫生服务站。一般社区卫生服务站覆盖23个 自然村,将村原有的卫生室改造为社区卫生服务室(点)、社 区卫生服务中心负责社区卫生服务站的业务指导、质量监控和 各项管理工作,并且对改造后的社区卫生服务室统一进行行业 管理,从而形成社区卫生服务中心、社区卫生服务站和社区卫 生服务室的上下联动、逐级指导的农村社区卫生服务

17、网 络 1, 14 。 213 以社区卫生服务中心-社区卫生服务站的方式开展社区 卫生服务 卫生院组建社区卫生服务中心,对原有的村卫生室 和个体诊所进行撤并,组建社区卫生服务站,卫生院院长是村 级服务站的法人,服务站的房屋、设备和流动资金等投入由卫 生院负责,药品等由卫生院统一购置,社区卫生服务站受当地 政府和卫生院的双重领导,为广大农村居民提供医疗、预防、 保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务 18 。 214 以镇级医院社区科-社区健康服务站的方式开展社区卫 生服务 镇级医院组建社区健康服务科,指导社区健康服务工 作,镇医院下设若干社区健康服务站,在建站之前,由卫生行 政部门以关、停

18、、并、转等形式对原有的社会医疗机构进行整 顿,形成 “ 以区级医疗防保机构为指导、以镇级医院为依托, 753 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 以社区健康服务站为服务主体 ”的社区卫生服务网络 7 。 3 农村社区卫生服务中存在的问题 311 配套政策相对滞后,开展农村社区卫生服务缺乏稳定的 保障机制 因社区卫生服务总体规划、补偿机制、管理等政策 性文件尚未出台,在一定程度上影响了农村社区卫生服务建设 的进程。目前,社区卫生服务中心不仅提供医疗保健服务、还 提供健

19、康教育、计划免疫、计划生育技术指导,如果这些服务 得不到补偿,开展得越多,越亏本,就会挫伤从事社区卫生服 务工作人员的积极性,进而影响社区卫生服务的深入开展,限 制社区卫生服务的发展。因此,物价、卫生行政等相关部门应 联手协作,在成本效益原则的基础上制定一个符合实际的收费 标准,以利于各种利益的合理补偿,使社区卫生这一服务模式 得以顺利开展 19 。 312 卫生人力资源匮乏 基层医院大部分是中专毕业的专科 临床医师,知识结构和观念均不能满足社区卫生服务的需求, 难以独立承担一定人群的疾病治疗、预防保健等多方面工作。 对社区卫生服务而言需要的是全科医生,只有全科医生才能有 效地解决社区内出现的

20、各种医疗问题,满足人们的医疗服务需 求,加强全科医生的培养是有效开展农村社区卫生服务的基 础 20, 21 。 313 研究相对滞后 农村社区卫生服务是一崭新的医学研究 领域,卫生部门对其运作状况、效果、效率、效用等方面的分 析不够,无严格的评价体系,目前采用的评估方法多数为历史 回顾法,缺乏较高层次的分析性研究、干预性研究和理论性研 究,影响着农村社区卫生服务质量的进一步提高 22 。 314“ 六位一体 ”的服务方式和具体内容不到位 在社区卫 生服务工作中,应坚持 “ 以健康为中心 ”,为农村居民提供集 医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一 体的全方位服务。当前在农村开展

21、的社区卫生服务,虽然在服 务模式上有了一定程度的转变,但尚处在以医疗服务为主要内 容的初始阶段,六位一体的服务方式和内容还不到位 23 。 315 各医疗机构间关系不畅 现阶段各医疗机构间的相互无 序竞争,造成服务功能紊乱,关系不畅。二、三级医院与农村 社区卫生服务中心之间,乡村两级卫生机构之间缺乏明确的双 向转诊制度,卫生资源利用不合理,不利于培育有序的农村医 疗市场 21 。 316 农村居民健康意识差,自我保健投入少 尽管农村居民 的生活水平有了较大的提高,但由于受传统习惯和文化程度的 限制,再加上健康教育工作不到位,多数农民的预防保健等意 识淡薄,对健康的投入偏低,约占平均收入的2%。

22、不良的生 活方式和行为严重影响着广大农民的健康 24 。 综上所述,农村卫生工作是我国卫生工作的战略重点之 一,中国80%的人口在农村,农民的健康状况关系到国民的 整体健康素质。满足农村居民的基本医疗卫生服务需求,不断 提高其健康素质水平是我国农村卫生工作的奋斗目标。自从 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 颁 布实施以来,农村卫生改革进入新的发展时期,农村初级卫生 保健的实施为农村卫生工作指明了发展方向,新型合作医疗的 推进为农村居民提供了基本医疗保障制度,而农村社区卫生服 务的发展为农村基本卫生服务的实现提供了一种很好的模式。 参考文献 1 柴伊玲,黄春芳,朱曙升 1实行 “

23、 驻存医生服务制 ”开拓农村社 区卫生服务新路子J 1卫生经济研究, 2003, 9: 10 - 12. 2 刘汝平,陈文杰 1泰山区开展农村社区卫生服务的实践J 1中 国农村卫生事业管理, 2004, 24: 12 - 14. 3 解银生 1加强镇村卫生机构一体化管理 推进农村社区卫生服务深 入发展J 1中国初级卫生保健, 2002, 16 (9) : 19 - 20. 4 高正章 1开展农村社区卫生服务的实践与思考J 1中国农村卫 生事业管理, 2003, 23: 8 - 10. 5 马国灿 1转变模式 拓宽领域 积极发展农村社区卫生服务J 1中 国农村卫生事业管理, 2002, 22:

24、6 - 7. 6 张新平,黄劲松,陈金喜,等 1深圳市宝安区社区卫生服务组织 管理模式研究J 1中国卫生经济, 2003, 22: 24 - 25. 7 倪景恒,郗太存,宁召昌,等 1强化措施 完善政策大力发展农村 社区卫生服务J 1中国农村卫生事业管理, 2002, 22: 27 - 29. 8 李海金,宗春艳 1开展农村社区卫生服务的几个有利条件 J 1 卫生经济研究, 2002, 3: 7. 9 李仁发 1建立和完善农村社区卫生服务体系初探J 1中国农村 卫生事业管理, 2000, 10: 8 - 11. 10孟庆杰,杨照东 1章丘市开展农村社区卫生服务的做法与体会 J 1中国农村卫生事业管理, 2000, 20: 27 - 28. 11 蔡仁辉,李雅萍 1在农村社区卫生服务中运用家访制度的作用探 讨J 1中国全科医学, 2005, 3: 231. 12 张亚模,徐玉国,孙守领 1积极探索 努力推进农村社区卫生服务 J 1中国农村卫生事业管理, 2003, 23: 34 - 35. 13 臧建望,岳广娥,王乐溪 1安丘市农村社区卫生服务的探索与思 考J 1中国农村卫生事业管理, 2001, 21: 45