2015年安徽省病历书写规范解读

1、解读新病历书写标准、公司标识、解读新病历书写标准、新病历书写标准从规范医务人员执业行为的基本观点出发，明确定义了病历标准和要求，注重病历行为的过程记录，增加了电子病历标准、临床路径文本和实施记录的要求，基本要求病历管理和质量控制、公司标识、 新病历书写规范解释，第一次门诊7号病历有签名时间，主诉是关于体检、辅助检查、诊断和治疗(进一步检查建议、治疗问题相关证明、注意事项说明)，全名、公司标识、新病历书写规范解释，第二次门诊6号病历有签名时间，主诉是关于简单病史、体检、 补充诊断(要求与初始诊断相同)、治疗(与初始诊断基本相同)、全名、公司标志、新病历书写规范的解释，住院病历主诉不超过20字，可

2、导出首诊。 症状学术语通常用来代替诊断名称或检查结果，除了特殊情况，如明确诊断和接受特殊治疗，公司标志。根据新病历书写标准的解释，如果有一个以上主诉症状，应按照时间顺序书写，一般不超过三个，不含模糊的“日或小时”语言、公司标识和新病历书写标准的解释，任何与此疾病相关的病史，无论时间长短，均可输入当前病史描述，与此疾病无关且不需要治疗的疾病应记录在过去病史中。如果有任何需要治疗的地方，可以在当前病史中分段记录。应随时记录公司标志、新病历书写标准的解释以及每日的病程。对于病情严重的患者，记录时间应至少每天一次，对于病情稳定的患者，至少每三天一次。应在会诊日、输血日、特殊治疗日、出院前一天进行记录。

3、公司标志，新病历书写标准的解释，如果抢救成功，应记录下进一步采取的措施和医疗注意事项。如抢救失败，应记录死亡时间和死亡依据(呼吸、心跳停止、心电图直线)，如需放弃抢救，或需签署特殊尸体护理要求、公司标识、新病历书写标准的解释、手术记录等，手术完成后应由手术医师立即记录有创诊疗情况。内容应包括手术后注意事项、术前病历讨论记录的书写要求和格式(单独专页)。手术前总结应根据课程记录、公司标识、新病历书写规范的解释、手术前讨论记录、公司标识、新病历书写规范的解释、手术记录单、公司标识、新病历书写标准的解释来编写，手术后的第一个课程由操作员在另一页上编写，如果由第一助理编写，操作员需要签署、公司标识、新

4、病历书写标准的解释。 知情同意书输血(血制品)需签署以下知情同意书：人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射人免疫球蛋白、肌内注射人免疫球蛋白、组胺、人免疫球蛋白特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白、公司标志、新病历书写标准解释、口服皮质类固醇治疗知情同意书、公司标志、新病历书写标准解释、 住院病历首页书写和疾病诊断格式填写要求(1)疾病诊断的组成应包括病理和临床在填写诊断名称时，医生必须尽可能清楚地描述上述组成部分，而不是像“心肌梗塞”那样只写诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜

5、下”等特定部位直接影响编码结果，从而影响数据利用的价值。公司标识、新病历书写规范解读、住院病历首页书写要求和格式(2)按照疾病诊断顺序填写的基本原则：主要治疗疾病第一，未治疗疾病和旧情况第二，严重疾病第一，轻微疾病第二，其他科室疾病第二。对于复杂的疾病诊断，病因学第一，症状第二，公司标识，新病历书写标准解读，住院病历首页的书写要求和格式(3)主要诊断选择规则：主要诊断选择的一般原则：选择对健康危害最大、耗费医疗能量最多、住院时间最长的诊断名称作为患者的主要诊断。复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断可以包括一般临床表现，选择病因诊断。如果临床症状不是病因学的常规表现，而是疾病的严重后果和疾病发展

6、的某一阶段，那么这一重要的临床表现应被选为主要诊断，但疾病的最终状况，如呼吸和循环衰竭，不应被选为主要诊断。公司标识，新病历书写标准的解释，住院病历首页的书写要求和格式(3)主要诊断选择规则(例如):公司标识，新病历书写标准的解释，住院病历首页的书写要求和格式对于已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断。例如：急性胃肠炎(已治疗)和高血压性心脏病(未治疗)是主要的诊断选择：急性胃肠炎患者因某些症状或体征或检查结果异常而住院，但在治疗结束时仍未确诊；症状、体征或异常检查结果可作为主要诊断。例如：发烧，血红蛋白尿。公司标志、新病历书写标准的解释、住院病历首页的书写要求和格式5。外科手术的名称包括直接对病人进行的诊断和治疗性手术，包括传统的外科手术、非外科诊断或治疗性手术、实验室检查和少量对标本的诊断性手术。完整的手术名称包括六个部分：手术部位(手术范围)、手术方式、手术方法、特殊器械和方法、手术目的和疾病性质。某个操作名称的书写不包括以上六个部分。手术部位和手术方法是最基本和最核心的部分。手术方式、特殊器械和方法、手术目的和疾病性质对手术编码有影响。根据分类标准的编码要求，标准化操作的编码原则为：现场操作方法的专用仪器和方法、疾病性质(通常省略)、公司标志、新病历书写标准的解释、住院病历首页的书写要求、电子病历标准