病历排列顺序

1、住院期间病历的排列顺序1 .体温表2 .长期医师指示书3 .临时医生指示书4 .住院记录(再次或多次住院记录)5 .初次经过记录6 .日常经过记录7 .术前检讨记录8 .手术记录9 .术后初次经过记录10 .术后病程记录11 .麻醉记录12 .麻醉同意书十三.手术同意书14 .功夫丙二烯表15 .辅助检验报告16 .特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各种知情同意权书17 .关于护理记录18 .住院病案主页19 .住院证20 .上次住院的病历和门诊病历和急救病历等21 .其他医院诊疗资料22 .医疗证明书(患者职场介绍信、外院诊断书、医疗行政司法部门医疗文件的复印件等)出院后的病历装订

2、顺序1 .片假名计程仪2 .住院病案主页3 .出院记录或死亡记录4 .住院证5 .住院记录(再次或多次住院记录)6 .初次经过记录7 .日常经过记录8 .术前检讨记录9 .手术同意书10 .麻醉同意书11 .麻醉记录表12 .手术记录13 .术后首次病程记录14 .术后病程记录15 .死亡病例检讨记录16 .特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各种知情同意权书17 .功夫丙二烯表18 .关于护理记录19 .辅助检验报告20 .长期医生指示书21 .临时医生指示书22 .体温表23 .医疗证明书(患者职场介绍信、外院诊断书、医疗行政司法部门医疗文件的复印件等)24 .上次住院的病历、门诊

3、病历和急救病历等25 .后续记录中医压电石英病历书写通则1.1文字、格式、用语及书写要求规范要求(一)病历编制应当客观、真实、准确、及时、完整。(2)住院病历制作使用蓝布拉克墨水、碳墨水。(3)门(急)诊病历和复印资料可使用蓝色或黑油水圆珠笔。(4)病历书写必须使用对外汉语和医学术语。 共同的外文缩略词和没有正式的中文译名的症状、生命体征、疾病名等能够使用外文。(5)病历书写要文字清楚，笔迹清楚，表达清楚，文章通顺，标点符号正确。 书写过程中出现错别字时，要用双重线放在错别字上，不能用伤痕、粘连、涂抹等方法掩盖或删除原来的笔迹。(6)写入住院记录，第一次的病程记录和病程记录在写入中发生错误时，

4、写入医生用蓝黑墨笔在错误处用双横线写入错误。(7)患者因同一病第二次在同一医疗机构住院时再住院记录患者因同一病住院3次以上在同一医疗机构住院时多次记录住院记录。(8)患者入院后24小时内以自各儿要求出院的，需要患者本主儿或者家属的签名。 24小时入院出院记录保留病历的档案化。用电脑印刷的病历统一使用宋体小四号字。(10 )术前总结为单列，书写时另写一页。(11 )原术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。(十二)手术、麻醉等同意书应由患者本主儿签字，委托他人，发给患者授权书，签字时科室要核对法定代理人的身份。(13 )术后医生的指示必须画红线继续写，改写医生的指示，如果改写医生的指示

5、没有停止，改写日期写在改写日期，改写医生签名。(14 )在医生的指示中已经打开的检查或治疗项目，患者由于某种原因没有做的情况下，在医生的指示备注中注明“没有做”，医生必须在病程记录中说明。(十五)出院记录必须在出院时完成。(16 )病案主页均按新规范填写，主页中的主任或副主任医师、主治医生、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区责任者代为签名。(17 )有药物过敏者，在长期医生的指示下用红笔记录。门诊初诊病历记录年月日科：主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或)体征和持续时间。 要求重点突出，高度概括，简洁简洁。 诊断和实验室检查结果不能代替症状的生命体征。 时间的说明必须正确。现病史：指患者此

6、次疾病的发生、变迁、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序写，并结合中医压电石英的问诊要求，记录目前的情况。 内容包括发病状况、主要症状特征及其发展变化状况、伴随症状、发病后诊疗路径及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化。既往史：指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往健康状况、疾病史、传染疾病史、免疫策略史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。体格检查：阳性生命体征，必要的阴性生命体征。辅助检查：指就诊时(前)有关此次疾病的检查及其结果。 标明检查日期，用其他医疗机构进行检查的，应当标明医疗机构名称。诊断：诊断为多项主要明确。中医诊断：包括疾病诊断和症状诊断西医诊断：分理处列举了各自的西医诊断治疗意见

7、：1 .中医论治：记录治疗方法、处方药、用法等。2 .西医治疗：记录具体用药量使用方法等。3 .进一步的检查项目。4 .饮食起居忌、随访要求、注意事项。医生签名：门诊复诊病历记录：现病史：重点记录上次诊疗后病情变化、药物反应、上次检查后退回的申报单的主要内容，特别注意新出现的症状和可能的原因，避免使用“病情和以前一样”的文字体格检查：必要的体格检查。 探讨上次出现的阳性生命体征，注意并归纳记录新发现的生命体征。辅助检查：指复诊时的主要检查及其结果。 必须写明检查日期，其他医疗机构进行的检查，应当写明该机关名称。诊断：诊断为多项主要明确。 包括补充诊断、修正诊断。如有多项诊断，应按“重要、急性、本科前、次要、慢性、其他科后”排列有修正诊断、确诊、补充诊断时，请填写原诊断的左下方，并填写姓名和诊断时间。日常经过记录的基本要求(1)留心病情变化和治疗情况，特别是生命体征检查和记录。 在病情平稳阶段，患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等要记录病情急剧变化时，要详细记录病情变化，分析可能的预后(如医院、并发病等)进行判断。(2)各检查的回报结果，以及前后联托拉斯变化及其分析等(3)新开设医生的指示，停止医生的指示，明确其依据。 变更治疗方法和药品使用时，需要合理的依据。(4)原诊断的修正、新诊断的确定，必须说明理由。(5)详细记录诊疗操作情况(如腰穿、骨穿、