膀胱炎病历模板

1、姓：陈*性别：女年龄： 51岁民族：汉民族地址： *婚姻：已婚出生日期： 1976-07证书编号： *工作单位：暂时没有职业：农民详细地址： *电子联络人联络人：陈*关系：本主儿住院日期： 2017-10-31病历完成日期： 2017-11-8病史投诉者：本主儿可靠性：可靠性过敏史()住院记录主诉尿频、尿急、尿痛，伴发热1周，加重1天现病史： 1周前患者无明显诱因开始发热，体温最高达38.70c，其次是尿频、尿急、尿痛、夜尿次数达45次，当时认为是“感冒病”所致，不被重视，在家服用退烧药“克感敏”的患者发病后意识清醒即既往史：一般体质，否定“结核”传染病史无手术外伤史无药物过敏史无输血史，无献

2、血史无免疫策略随社会进行。个人史：生于原籍，没有长期的外地居住史，没有不良爱好。月经历：初潮年龄： 15岁，经天数：4-5天，间隔天数： 28-30天，经量中等，色暗红，无大姨妈痛史，46岁闭经。婚姻史：适龄婚姻，家庭健康，家庭关系和平。家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查t 36.8 p 78次/分钟r 19次/分钟bp 125/85mmhg发育正常，营养良好，意识清醒，精神一般，自动体位，配合体检。 全身皮肤黏膜无黄染，未触及肿大淋巴结。 头部五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔大等圆，对光反射敏感。 耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突脉无压痛。 鼻外观无

3、畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻旁窦区无压痛。 嘴唇苍白，无噻菌灵，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙变宽变窄，双侧呼吸动度一致。 双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 双肺叩诊无清音，浊音和实变。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型和蠕动波。 未触及明显肿块，前列腺区压痛()，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。 肛门及外性器官无异常。 脊柱四肢无畸形，活动自由，存在大

4、姨妈反射，病理反射未引出。专业检查意识清楚，精神正常，发育正常，营养中等，自主体位，检查体配合，进入病房。 全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、黄染，全身未触及肿大淋巴结。 头部大小正常无畸形，眼睑眼结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，嘴角无歪斜，伸舌居中，口唇无噻菌灵，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。 胸廓两侧对称性无畸形，呼吸运动正常辅助检查血液检查： rbc:4.33*1012/l、wbc:12.4*109/l、hb:136g/l、plt:191*109/l、腹部颜色超标。 心

5、电图：心电轴正常颅内多普勒：测量的颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：膀胱炎主治医生：初次经过记录2017-10-31 16:30患者陈*，女，51岁，“尿频，尿急，尿痛，伴发热1周，加重1天。 ”“这是一个很好的例子。” 因主诉住院了。 一周前，患者无明显诱因开始发热，体温最高达38.70c，随后尿频、尿急、尿痛、夜尿次数达45次，当时认为是“感冒病”所致，未引起重视，在家各服用退烧药“克感敏”2片，每日3次。 患者发病后意识清楚，精神正常，饮食正常，小便频率，大便正常，体重未明显减轻。 检查体： t 36.8 p 78次/分钟r 19次/分钟bp 125/85mmhg。 发育正常，营养

6、良好，意识清醒，精神一般，自动体位，配合体检。 全身皮肤黏膜无黄染，未触及肿大淋巴结。 头部五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔大等圆，对光反射敏感。 耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突脉无压痛。 鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏颇，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻旁窦区无压痛。 嘴唇苍白，无噻菌灵，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙变宽变窄，双侧呼吸动度一致。 双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 双肺叩诊无清音，浊音和实变。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分

7、，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型和蠕动波。 未触及明显肿块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。 肛门及外性器官无异常。 脊柱四肢无畸形，活动自由，存在大姨妈反射，病理反射未引出。 初步诊断：膀胱炎。 诊断依据：1.主诉和现病史2 .伴有尿频、尿急、尿痛和发热3 .会阴部膨胀感差4 .血常规： rbc:4.33*1012/l，wbc:12.4*109/l，hb:136g/l，plt:191*109/l心电图诊疗修订：患者入院后积极进行中药饮片清热解毒、活血化瘀对症治疗，积极完善各项相关辅助检查。住院医师：2017-11-1 9:00今天复查检验科

8、，患者自早上起尿频、尿急、尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部胀痛好转不明显。 查体：体温正常，神志清楚，精神一般，饮食不良，睡眠不良，小便频数，大便正常。 生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音好。 今天的治疗按原案继续执行。主治医生：2017-11-3 9:00今日复查检验科，患者自晨起尿频、尿急、尿不尽，尿道刺痛明显好转，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、拉肚子等症状。 查体：意识清楚，精神好，饮食、睡眠好，大小便尚好。 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音好。 今天的治疗暂时没有改变。住院医师：2017-11-6 9:00今日复查检验科，患者可看情况一般，无其他不适，无明显发热，无恶心

9、、呕吐、腹痛、拉肚子等症状。 查体：意识清楚，精神好，饮食、睡眠好，大小便尚好。 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音好。 今天的治疗暂时没有改变。住院医师：2017-11-8 10:00今日复查检验科，患者可看情况一般，无其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、拉肚子等症状。 查体：意识清楚，精神好，饮食、睡眠好，大小便尚好。 服软，全腹无压痛和反跳痛，患者今天要求出院，院外继续加强治疗，抵抗无效，告知出院注意事项，行政许可出院，给予处理。住院医师：出院记录姓名：陈*住院日期： 2017-10-31性别：女性出院日期： 2017-11-8年龄： 51岁住院天数： 8天入院情况：患者陈*，女，51岁，“尿频、尿急、尿痛，伴发热1周，加重1天。 ”“这是一个很好的例子。” 因主诉住院了。 一周前，患者无明显诱因开始发热，体温最高达38.70c，随后尿频、尿急、尿痛、夜尿次数达45次，当时认为是“感冒病”所致，未引起重视，在家各服用退烧药“克感敏”2片，每日3次。 患者发病后意识清楚，精神正常，饮食正常，小便频率，大便正常，体重未明显减轻。 辅助检查：血常规： rbc:4.33*1012/l、wbc:12.4*109/l、hb:136g/l、plt:191*109/l。 心电图：心电轴正常颅内多普勒：测量的颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：膀胱炎诊疗经过：患者入院后，在积极