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1、质量事件教育培训,1,一、切尔诺贝利事故； 二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件； 三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件； 四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件； 五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件； 六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件； 七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件； 八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件； 九、关于HEB厂房UPS间温湿度记录不准确事件的事件。,2,质量事件震撼教育,目录,3,质量事件震撼教育,一、切尔诺贝利事故,事故描述： 切尔诺贝利核电是前苏联最大的核电站。1986年4月26日对

2、于切尔诺贝利核电站来说是悲剧开始的日子。凌晨1点23分，两声沉闷的爆炸声后一条30多米高的火柱掀开了反应堆的外壳，冲向天空。反应堆的防护结构和各种设备整个被掀起，高达2000的烈焰吞噬着机房，熔化了粗大的钢架。携带着高放射性物质的水蒸气和尘埃随着浓烟升腾、弥漫，遮天蔽日。,事故影响： 在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理

3、上的不安和恐惧更是无法统计。,4,质量事件震撼教育,切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20-25%。 据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！ 迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。,5,质量事件震撼教育,主要经验教训,国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱； 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 运行人员培训不足，对机组

4、特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险； 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误； 从上到下，普遍缺少安全文化意识。,事件经过： 2014年04月15日，焊管工区低压1班李学伟在HGM廊道N3段安装第一个0SVA3901PU疏水阀，当时现场安装此疏水阀头部朝向为水平方向； 2014年4月15日下午，有一业主专工对现场安装的疏水阀（0SVA3901PU）头部方向产生质疑，认为疏水阀头部应该垂直向上安装，并反馈给PSB专工赵俊喜。随后，PSB赵俊喜通知工区人员立即停止施工，安装方式需待定； 2014年04月17日PSB赵俊喜口头通知焊管工区技术员

5、郑远拍，明确疏水阀安装方向应头部垂直向上。工区技术员听从了业主专工的意见通知现场班组施工，将0SVA3901PU-疏水阀头部方向做调整，其它6个疏水阀头部均按业主专工要求垂直向上安装；,6,质量事件震撼教育,二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件,质量事件震撼教育,7,2015年03月23日，PSB专工田敏在现场巡视过程中发现疏水阀安装错误，并提供疏水阀厂家装配图（图号：TS-X-BPEP-M009MULBLGVDD032，见附件2），此类疏水阀安装后头部应水平朝向。从厂家装配图里的英文描述中得知“Installation direction：horizontal”（翻译安装方向：水平），根据

6、制造厂的资料和厂家装配图的说明可以确定此类疏水阀应水平安装； 2015年03月31日，项目部人员通过电话联系到PSB赵俊喜，但因离事发时间已久，他对此事当时的情况已记不清。进一步核实HGM SVA01系统已EESR描述B版签字（2014年11月07日）。通过查阅检查记录单，已安装的疏水阀均通过各级检查人员（操作者、QC1、QC2、业主）签字确认阀门的安装方向正确。,质量事件震撼教育,处理措施： 对0SVA系统所安装的疏水阀按图纸要求重新安装； 技术部梳理全厂所有管道系统是否有类似的疏水阀，QC部组织人员自查安装的情况，若有类似情况，及时改正； 在项目部内部开展经验反馈避免类似情况再次发生。,8

7、,原因分析： 焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因； 班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求，直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因； QC人员在验收时没有核对厂家资料和图纸，在现场检查不够细致，没有及时发现此情况并指正错误，此为事件发生的间接原因。,9,三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件,问题描述： 2015年04月16日，业主MQC在对1HM-厂房10.9m平台巡查时发现：正在焊接的

8、1GSS1510TY-01焊口未按工艺要求进行充氩保护及双人对称焊，且焊口错口达到5mm已超出标准要求。,该焊口已打底完成1/3,错口量达到5mm,事件经过： 2015年04月14日，高压十班施工人员对1GSS系统管道焊口1GSS1510TY-01（上游管段规格为102420mm，下游管段规格为101625.4mm）进行组合对口，组对过程中发现管道有点椭圆，钳工瞿峰利用千斤顶调整后进行组对点焊，点焊完成后整圈焊缝仍出现内错，错边量达到2mm左右，QC1人员何景检查后要求钳工对错口处进行打磨处理。焊缝内部打磨过后除了千斤顶处稍有错口1mm外，其余均符合要求，QC1人员何景将该焊口记录单上工序2.

9、4“管道组合对口”签名通过；,质量事件震撼教育,2015年4月16日下午，QC1吴思华对该焊口进行检查，但QC1吴思华在未认真核对不锈钢管道内部是否做好充氩措施的情况下，就签字放行，造成了后续焊接时，管内无充氩保护。QC1签字后，钳工瞿峰将记录单放进工具包里误带回了班房。此后焊工李要军及甘小勇开始对焊口1GSS1510TY-01进行焊接。在管内无充氩措施的情况下，为了贪图方便，未按照焊接工艺“单面焊双面成形、大管径管道双人对称焊”的要求进行施焊，直接对焊缝进行内外对焊，利用焊枪上的氩气进行焊缝熔池的保护。至MQC检查时，该焊缝已打底完成1/3，由于违反焊接工艺要求，未进行对称焊，此时焊缝由于焊

10、接收缩变形，在原千斤顶处错口量变大达到了5mm，已超出标准要求的1mm的范围。 原因分析： 焊工李要军及甘小勇急于完成工作心切，对于焊接工艺要求不熟悉，在不锈钢管道无充氩措施的情况下，擅自改变焊接工艺要求对焊缝进行内外对焊，造成了违反工艺要求的违规行为，是该事件的主要原因； 焊接QC1吴思华未仔细检查不锈钢管道焊接前条件确认是否合格的情况下就签字放行，是该事件的主要原因； 施工班长技术交底不到位，过程中对于各个施工点的巡查及指导不足，未能及时发现并纠正问题，是该事件的主要原因； QC2人员对于焊接施工过程巡查不到位，由于2.6“焊接”工序QC2是过程控制签点，在焊接过程中未能及时发现并纠正问题

11、，是该事件的次要原因。,10,质量事件震撼教育,处理措施： 立即停止该焊口的后续施工，并就焊缝错口量超标问题开启安装C2类NCR，切除已焊接完成的焊缝，并对坡口重新打磨并经PT检验合格后重新组对焊接； 停止焊工李要军及甘小勇焊接工作； 焊管工区组织所有焊接管理、施工人员对焊工焊接规范、焊接工艺要求、质量计划管理等方面的培训，提高施工人员的质量意识，杜绝此类问题的发生； 焊管工区组织所有焊接管理、施工人员重新对焊接施工及工艺要求进行技术交底，防止该类问题的发生； 由QC部组织焊管工区对该事件经验反馈学习，再次强调焊接管理要求及工艺要求的管理原则，使每个人认识到在核电施工中，严格按照程序文件施工的

12、重要性，杜绝不符合焊接工艺要求的事件再次发生； 对于不锈钢、合金类管道焊接充氩要求必须按照记录填写，各级检查人员在消点时，严格签字控制，无记录不予放行焊接； 把此次事件作为一个质量案例进行宣传，层层传达到每一个员工，在以后的施工过程中做到“凡事有章可循，凡事有人负责，凡事有人检验、凡事有据可查”和“正确工作，预防问题，一次作对，精益求精”。,11,质量事件震撼教育,12,四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件,问题描述： 2015年08月07日上午，业主安装工程师在1HM厂房-7.5m巡查过程中发现1CEX01系统凝汽器进水水室排空管隔离阀被拆卸后放在地面上。由于该阀门是C

13、RF系统TOB边界阀门，此阀门结构较特殊，是对夹式蝶阀，施工中法兰螺栓解开后，阀门会脱落开来，导致违反了系统调试边界管理的相关要求。 事件经过： 1CEX01系统于2015年06月10日系统B版签字完成，移交业主调试。变更文件DEN-CPDSXCEXJ0004于2015年01月07日生效，但因更换的管道材料属于大宗材料，采购周期较长，未能赶在在系统移交前完成，材料于2015年7月中旬到货，焊管工区于2015年7月22日申请到工作票（工作票号SRW13031），进入系统范围内按照变内容求执行更换管道相关准备工作，工作票内容为：根据DEN-CPDSXCEXJ0004对CEX11i0TY(i=16)

14、管道凝汽器接口到隔离阀之间的管道材质更改为钢骨架聚乙烯塑料复合管； 2015年07月22日焊管工程师吴双辉对班组施工人员李中华、杨明根、傅志航三人进行了施工前专项技术交底，并强调在已移交系统内工作的要求，不得擅动隔离边界1CEX11i0VA(i=16)；,质量事件震撼教育,13,2015年08月07日施工人员按照工作票及DEN变更中工作内容开展管道更换施工，在现场管道施工过程中,需拆除连接管线（1CEX1110TY、1120TY、1130TY、1140TY、1150TY、1160TY）上的阀前至凝汽器接口段管道，更换为钢骨架材质的管道，由于管道上的6个排污隔离阀门（1110VA-、1120VA

15、-、1130VA-、1140VA-、1150VA-、1160VA-）结构是对夹式蝶阀，由双头螺栓将阀门连接固定在上下游管道法兰之间。在拆除阀前管道及法兰后蝶阀无螺栓及法兰对夹，无法固定，且阀门处在离地面约1.3m，较高位置，施工人员为防止阀门掉落摔坏故将阀门拿下存放于地面进行保护；,质量事件震撼教育,14,2015年8月7日上午业主安装工程师黄某在现场巡查过程中，发现1CEX系统1CEX11i0VA-(i=16)边界隔离阀被拆除，遂发出安全隐患整改通知单（整改单号0035925），要求立即恢复边界，调查事件原因，并对施工人员进行停工培训。,原因分析： 焊管工区的工程师吴双辉在申请到工作票后，对

16、班组进行了交底，交底明确指出1CEX11i0VA(i=16)是CRF系统TOB边界，不得擅动。但对于拆除阀前管道将导致对夹式蝶阀脱离管道这一细节技术细节考虑不周全，是事件发生的起因； 焊管工区中低压四班班长吴志辉在执行变更和工作票过程中，缺乏现场指导，对班组人员交底过程中未考虑到施工过程的特殊性，是导致此次事件发生的主要原因； 阀门与管道脱离后，施工工人虽然看到阀门上挂有隔离锁及隔离标识，并未及时上报，且擅自将阀门移除做保护，表明工人有较好的成品保护意识，但对隔离边界的严肃性认识不足，警惕性不高，是造成此事件的直接原因。,质量事件震撼教育,纠正及预防措施: 在业主安装处、QC人员在场的监督的情

17、况下，由管道工程师现场指导对拆除的阀门进行复装，恢复系统边界； 因现有工作票内容未考虑到工作执行时会对隔离边界造成影响，不能完全覆盖工作中可能出现的以外情况，故而归还现有工作票，重新申请由业主生产出票的工作票后才能进行后续工作； 在后续隔离边界的问题上应杜绝此类事情再次发生，若出现对夹式的阀门、孔板或其它设备，应考虑到系统整体的问题，因为对夹式的设备只要拆除一边，那将起不到隔离的作用； 在后续的施工过程中，要求各工区在系统移交调试后，对班组进行专项交底，加强对施工技术细节的把控，技术人员和QC检查人员加强对移交区域的过程检查，纵深防御，防止并杜绝同类事件的再次发生； QC部组织各工区及相关部门

18、班长以上管理人员，对该事件经验反馈学习，再次强调进入移交系统边界内施工的原则和流程，要求后续系统移交后进入调试边界的所有施工必须由专业工程师现场交底、指导，严格按照工作票管理程序执行； 组织班组员工培训，加强工人对隔离边界的识别能力，宣贯隔离边界的严肃性及破坏边界可能导致的严重后果，使保护调试隔离边界意识深入人心。,15,质量事件震撼教育,16,五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件,问题描述： 2015年05月12日上午MQC人员在2HM厂房检查时发现，已经焊接完成的2ABP1380TYWS009/010，2ABP3380TYWS009/010共4个焊口检查记录单上的焊接工艺卡为TS

19、PP11002，该四个焊口是由管段（材质P11）和法兰（材质12Cr1MoV）焊接，其正确工艺卡应为：TWPP12001，应用GTAW焊接；该4个焊口已使用错误的工艺焊接完成，造成焊接工艺卡使用错误，如下图：,质量事件震撼教育,17,事件经过： 2015年05月08日上午接到2ABP1380TYWS009/010，2ABP3380TYWS009/010共4个焊口清洁度报点，检查时发现记录单上法兰材质描述不正确，记录单上法兰材质描述为A182F11，实际材质应为12Gr1MoV，随后QC1便在记录单上对法兰材质进行修改签字，同时查询焊接工艺卡清单，但在现场使用的焊接工艺卡清单上未找到A335P1

20、1与12Gr1MoV焊接的工艺卡，便误以为12Gr1MoV 与P11是一种近似钢种，可以使用原工艺卡进行焊接，随后对清洁度进行签字放行，QC2/TNPJVC也分别对该四个焊口的清洁度放行签字； 2ABP3380TYWS009/010两个焊口于2015年05月08日当天组对完成，并进行预热、QC1吴思华未再次认真核对工艺卡的正确性便对焊接控制点进行签字放行，焊工按照记录单上的工艺卡领取焊材（焊丝：TIG-R30，焊条：CHH307）,使用错误的GTAW/SMAW焊接方法进行施焊，造成了焊接工艺卡使用错误； 2ABP1380TYWS009于2015年05月10日进行焊接，2ABP1380TYWS0

21、10于2015年05月11日进行焊接，两个焊口均是按照错误的焊接工艺卡进行施焊； 2015年5月12日，MQC巡查发现该四个焊口焊接工艺卡使用错误。,质量事件震撼教育,原因分析： 焊管工区QC1吴思华检查不仔细，在未能找到满足该类焊口焊接的工艺卡的情况下便对控制点进行签字放行，是导致此次事件的主要原因； 焊接工程师给现场分发的焊接工艺卡清单混乱、缺失，检查时在工艺卡清单上未能找到正确的工艺卡，是导致此次事件发生的次要原因。 QC2在检查过程巡查力度不够，未能及时发现及时制止此问题的发生，是导致此次事件发生的次要原因。,18,处理措施： 对焊口2ABP3380TYWS009/010，2ABP13

22、80TYWS009/010开启NCR切口处理； 立即取消QC1吴思华的焊接QC1签字授权； 要求焊管工区立即打印完整的焊接工艺卡清单，清单必须包含所有已生效的工艺卡以及完整的上游材质信息； 要求焊管工区在早班会、周三质量学习时，对焊接工艺卡的使用进行学习交底，在不能确定工艺卡使用是否正确的情况下，应立即停止作业，将问题反馈给焊接工程师，直至工程师给予正确的工艺卡信息，并保证焊口记录单上信息的正确有效性，方可开始作业；同时QC人员应加强检查力度，在清洁度检查消点时必须100%检查管道焊接工艺卡信息的正确性，杜绝此类问题的再次发生； 将此问题作为质量案例，在项目部各班组内进行培训、学习，对全体班组

23、人员宣贯，提高班组施工人员的质量意识，也为后续施工起到警示作用，防止同类问题的再次发生。,19,质量事件震撼教育,问题描述： 2014年05月04日QC人员在1HM-厂房巡查过程中发现：已经移交调试的1GGR系统，仪表管上的2个支架（编号：1GGR-PS03-001-FRAME、1HM-GGR2516MPL-S011-01-PHS）被焊管工区高压一班施工人员拆除，经现场检查发现未办理工作票，也没有经过业主调试人员同意；,20,质量事件震撼教育,六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件,查了解得知，班组在对1JPH消防系统的管道进行安装时，由于管线的走向与已经移交的1GGR油系统仪表管支架相碰撞

24、，导致管道无法安装，班组人员未将此问题及时反映给系统工程师，就私自进入移交边界，拆除了已经移交业主调试的1GGR系统仪表管上的支架进行管道安装施工，致使1GGR系统隔离边界被破坏，班组人员的行为严重违犯了系统隔离边界管理的相关要求，导致隔离边界被破坏的事件发生；,原因分析： 班组施工人员质量意识淡薄，对核电质量文化理解不透彻，在施工过程中发现问题未及时向上级反映解决，是导致该问题发生的主要原因； 系统负责工程师对班组人员技术交底失效，导致班组对系统移交后边界内施工流程不熟悉，是造成本次事件的诱导原因； 班长对班组现场施工进展跟踪不到位，未能及时未班组人员解决施工过程中的问题，是造成此次事件的次

25、要原因。,21,质量事件震撼教育,处理措施： 在业主调试、安装处、QC人员在场的监督的情况下，对拆除的仪表支架进行复装，并按标准验收合格； 由工区管道工程师和技术部设计人员一同到现场，依据图纸对管道走向、坐标进行确认，对碰撞问题发出FCR，要求设计院答复； 现场按照FCR答复进行施工，如需介入1GGR系统移交边界内，须要向业主调试申请工作票，在工作票有效期限范围内进行施工作业； QC部组织各工区及相关部门班长以上管理人员，对该事件经验反馈学习，再次强调进入移交系统边界内施工的原则和流程，杜绝擅自破坏隔离边界和安全事件发生。,问题描述： 2014年04月15日月度工艺质量联合大检查时发现1HM厂

26、房-7.5m层施工人员使用的HP7高加的液位计安装图无任何受控分发章，经了解是此份图纸是TS-X-CIEP-M-AHP-B25-ER-001HP6及HP7给水加热器现场组装指导第53页其中一张厂家指导安装图纸，工程师为方便现场施工直接打印现场使用，经与热机工区交流对于图纸申请流程均不熟知，私自打印让文件中心盖章，而文件中心未收到图纸申请，拒绝盖章，由此工区直接下发班组，根据图纸管理程序的要求：未经宣布FU的，项目部无论从其他途径获得的施工文件，只能用于参考，不能用于现场施工，此部分文件需由文件中心加盖“供参考”受控章进行标识。,22,质量事件震撼教育,七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件

27、,原因分析： 热机工区施工班组质量意识不强，在施工时，对于施工的图纸是否可用未关注，以致热机工区工程师给予图纸，未仔细查看是否盖受控章便直接用于施工，是导致事件的主要原因； 热机工区工程师关于现场施工图纸的规范管理意识不强，对于业主未宣布“FOR USE”的图纸，便私自打印厂家的安装图纸出来给班组人员进行施工，是导致事件发生的次要原因； 热机工区文件图纸管理不规范，管理人员对于图纸的管理流程不熟悉，也是此事件发生的原因之一。,23,质量事件震撼教育,处理措施： 由热机工区立即回收厂家指导的液位计安装图纸，同时立即向文件中心申请下发已盖章并宣布“FOR USE”的图纸，按照下发的图纸对现场进行施

28、工，保证施工的正确性； 要求热机工区立刻对所有班组班房及现场进行排查，清除所有私自打印的图纸，保证现场施工图纸使用的正确性。,问题描述： 2014年04月12日上午9:00由工程部运输班负责二次运输的DCS盘柜在物资部B7库由3名起重工开始装车（平板车车牌：豫L04229）。本次运输共装车1HF-厂房1KCM系统的DCS盘柜14面及机务专业的设备两箱，运输路线计划从物资B7库开出，经2HM-厂房吊装口卸下机务专业的设备后再开至1HF-厂房；,24,质量事件震撼教育,八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件,上午11:00左右盘柜装车完毕经过工程部的起重工对绑扎情况检查确认后从仓库开

29、出，约11：20左右运输车到达2HM-厂房吊装口，此时已接近中午下班时间，运输人员将运输车开至在2HM-厂房吊装口后下班； 下午13：40点运输人员到达吊装口配合50T吊车对机务设备（2箱）进行卸车，2点左右完成机务设备卸车并将运输车从2HM-厂房吊装口开出，由于运输车从2HM-厂房吊装口开出需经过一个角度较大的急转弯，且路面状况凹凸不平存在坡度，运输过程中受转弯离心力和摇晃影响绑带断裂导致车上靠司机室第二排的三面盘柜直接从车上摔落；,原因分析： 盘柜装车时绑扎固定方式不当，三面盘柜共用一根绑带进行固定，固定不可靠，是导致该事件发生的直接原因； 2HM-厂房吊装口转弯位置路面凹凸不平，运输人员

30、在运输前对路面状况检查不到位，未及时发现及更换运输路线，也是导致此事件发生的原因之一； 平板车在2HM-厂房转弯时路面存在坡度及凹坑，受转弯离心力和摇晃影响绑带断裂，是导致此事件发生的主要原因。,25,质量事件震撼教育,此次运输过程摔落的三面盘柜（1KCM6104AR、1KCM5107AR、1KCM5105AR），目前外观检查均有不同程度的变形，内部元件检查无损坏痕迹，是否损坏需要检测；另外1KCM6101AR柜在车上被盘柜摔落时撞坏指示灯。,处理措施： 针对盘柜损坏问题已开启安装C2类NCR，待厂家正式回复后按意见进行处理； 2、运输前做好运输路径的道路检查，发现运输道路状况较差应该及时更换

31、路线或做好相应的措施，运输过程尽量保证匀速行驶（尤其在转弯位置），避免急踩油门或急刹车情况的出现； 3、后续针对贵重、易损坏设备在运输装车前必须做好技术交底，装车完成后必须检查固定措施是否完善、可靠，绑扎方式是否正确； 4、针对后续盘柜、干式变等电气设备运输，工程部需编制运输方案报给电仪安装处审批，后续所有盘柜、干式变压器运输时必须带包装进行运输（或作好相应保护措施）； 5、盘柜运输不允许用平板进行，假如需要用平板进行运输，必须在平板车四周加防护围栏或是制作专用盘柜运输装置。,26,质量事件震撼教育,27,质量事件震撼教育,问题描述： 2014年04月10日上午业主在HEB厂房UPS间巡查时发现房间内的设备温湿度记录表记录时间已将下午检查的