护理病历 PPT课件

1、必备知识，什么是护理程序？包括几个步骤。甲、乙、丙、丁、1。什么是护理病历？它是对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理服务的重要依据。2.为护理教学和护理研究提供基础数据。3.它是医疗纠纷和诉讼的重要依据之一。二、病历书写的基本要求，1、内容应全面真实。2.写作标准：使用标准化的医学词汇和术语。3.按照规定的格式书写：按照我院的格式及时书写。4.字迹清晰，不能随意修改或粘贴。各种记录都有日期、时间和签名以示责任。护理病历的格式和内容。目前，我国护理病历主要用于临床住院患者。1.护理病历首页：一般要求在患者入院后24小时内完成。

2、内容(1)概况；(2)健康史：包括主诉、当前病史、既往病史、用药史(过敏史)、生长发育史、家族史和系统回顾；(3)身体评估；(4)相关车间辅助检查(各种实验检查和设备检查)；(5)主要护理诊断。格式：填表、列表和混合，其中混合是最常用的。2、护理计划清单，(1)根据主要护理诊断，按重危缓轻的顺序，预计要达到什么目标，需要采取什么措施，以及护理效果如何，做一个全面系统的记录，见P178书，表10-2。(2)标准护理计划表：在“护理措施”栏中，以“标准”和“附加”的形式书写，减少了繁琐的列表，减轻了工作人员的负担。(3)在重症监护室、重症监护室、儿科和周转快的外科病房中，用个人信息表书写更简洁、直

3、接，便于各班及时评估和及时解决问题。不要写详细的护理计划单，用“护理诊断项目单”和“护理课程记录单”记录。3、护理记录单(对于危重病人，记录其摄入和排出量及病情)见P179的表10-5。4.健康教育清单。5、出院计划。附件：完整的护理病历(1)以医疗护理病历为例：1 .护理病历首页。医疗病人健康教育实施表。标准医疗护理计划表4。护理记录表5。排放计划单。完整的护理病历(2)以医疗护理病历为例：1 .护理病历首页；3.医疗病人健康教育实施表；4.护理课程记录表(PIO记录表)；5.护理记录单；6.排放计划单；课后总结。本课程主要要求学生掌握完整护理病历的书写方法，学会用PIO表格书写护理病历。护

4、理病历具有法律效力，因此要求书写时不得有涂改或错别字，护理重点应在患者入院后2小时内完成，并按要求及时制定护理计划，提供优质护理。护理病历的书写质量是护士最基本的素质。11，合格测试，1。名词解释：1。护理病历：2。首次护理记录(首次护理记录)2。填空：1。护理病历包括、2.护理程序包括、3.第一批护理记录包括、4.PIO记录表中P的缩写，I是的缩写，O是缩写，即它代表三个方面。选择题：1 .护理病历主要部分：a、护理计划b、护理效果评价c、护理评价记录d、预期目标e、PIO记录2。护理效果评价的依据和标准是：a、护理计划b、护理计划实施c、预期目标d、护理诊断e、护理评价记录3。说明其意义，

5、并区分护理诊断与其他诊断：甲，名乙，定义丙，诊断依据丁，相关因素戊，类型4，主要症状和体征是护理诊断：甲，名乙，定义丙，诊断依据丁，相关因素戊，以上均为5，以下护理诊断应列在首位：甲，不能自理乙，忧郁焦虑丙，气体交换受损丁，皮肤完整性受损风险戊，排便异常：便秘，6。根据PIO公式记录，常用于：a、护理评估、b、护理诊断、d、护理计划、e、护理效果评估、7。根据PES公式记录。常用于：a、护理评估记录b、护理诊断记录c、当预期目标列为d、当护理计划实施e、当护理效果评估8、护理诊断相关因素不包括：a、年龄因素b、心理社会因素c、年龄因素d、家庭遗传因素e、环境因素9、护理诊断：“营养不良：低于机体需要：与患者长期慢性失血有关，表现为疲劳。”苍白的皮肤和粘膜”，其中“营养不良”属于护理诊断：