直肠癌手术的并发症及处理.ppt

1、胃 肠 外 科 王克诚,直肠癌手术并发症及处理,术中和术后出血 脏器损伤 吻合口瘘及狭窄 术后小肠梗阻 肠造口并发症 尿潴留及性功能障碍,一、术中和术后出血,手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后则可发生会阴部创口大出血。,（一）、骶前静脉丛出血,骶前静脉丛血管丰富，出血迅速，且出血不易自止，可危及生命（13.0%-16.6%）。 骶前出血率多为2%-4%左右。,骶前静脉丛损伤的原因：,1、解剖关系不熟悉 2、肿瘤浸润，累及该筋膜和骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该静脉丛。,3、操作粗暴。 4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向 上分离。 5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静 脉，或将近侧

2、乙状结肠经骶前拖出时， 纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。,处理：,1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎 2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫 止血，常能达到止血的目的。 3、如果出血明显： 手指或小纱布垫压迫出血点 纱垫填塞压迫止血法 图钉钉压法 肌肉片压迫电灼止血法、 环绕缝压法、硅胶垫片固定于骶上 止血、冷冻止血等。,（二）、术后出血,不多见。和术中曾损伤骶前静脉有关：血压低、结扎线脱落、血凝块脱落。,二、脏器损伤,输尿管、膀胱、尿道的损伤：,（一）输尿管损伤,最容易损伤的脏器，发生率平均为 3.7%（0.7%-5.7%）。,原因：术者的解剖知识、手术经验、 肿瘤的范围及手术类型有关。 易于损伤

3、输尿管的情况如下： 1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时。 2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、 输尿管和输精管交叉 3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管 时是最易造成输尿管损伤的部位。,4、癌肿浸润、包裹输尿管，分离 时误伤，或不得不一并切除； 输尿管的血供严重损伤。 5、若腹部组医师游离直肠不彻 底，未达提肛肌平面，会阴组 医师在分离直肠、进入盆腔时 可将输尿管拉入手术野而误伤。 6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动 脉根部紧贴，误扎。,处理：,结扎：术中：解除结扎结， 术后：应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型术。,输尿管被切开周径1/2周或完全断 裂而无缺损者：间断缝合后需 留置内支撑导管

4、。,（二）、膀胱及尿道损伤,发生率低于5%，且易发生于 肿瘤浸润广泛、解剖困难者，尤 其是直肠前壁肿瘤的患者。,1、膀胱损伤及其处理 膀胱后壁，可吸收线二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，多数能自愈。,术后发现者，耻骨上膀胱造瘘，数周后多数可自愈。,2、尿道损伤及处理 可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持二周可愈合。,三、吻合口瘘及狭窄,（一）、吻合口瘘的原因 吻合器：2.5%-6.6% 手法吻合：5%-10% （手工加固者低） 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口愈合的必要条件，发生吻合口缺血的情况有二：,一是手术时误将

5、血供不佳的肠断端进行 吻合； 二是直肠血供有其解剖上的特点，即直 肠上动脉最后发出两支终末血管在直 肠系膜二侧供应直肠，其一为长支， 供应肠系膜缘1/3肠壁，另一支为短 支，供应对系膜侧2/3肠壁，并发现 一小支供应肠脂垂。在这两支终末血 管间并无交通，技术损伤任何一支都 可能影响一部分肠壁血供。,2、吻合口张力大：腹膜返折平面对 张力的耐受性极差。这是直肠低 吻合后更易发生吻合口瘘的一大 因素。造成吻合口张力的原因有 二：,其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合； 其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。,3、吻合技术：荷包过大，直肠远端吻合器上

6、顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。,4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中：术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血,5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合 口瘘的危险因素。 6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合 有较大关系，如贫血，低蛋白血 症，高龄，特别是糖尿病对吻合 口影响极大，如术前未能诊断， 合理处理，非常容易形成吻合口 瘘。,7、机械对合的完整性 8、吻合口的高度 盆腔处有无脓肿 9盆腔引流是否有效 10年龄、性别、术前辅助放疗等。,（二）、吻合口瘘的处理,1、依据：瘘口大小、引流量的多少、腹部 体征及全身炎性反应等。

7、2. 保守治疗：1/3周、引流量多、盆腔感染 重、全身炎症反应重、腹膜炎体征；手 术方式：横结肠造口、乙状结肠造口。,（二）、吻合口瘘的处理,主要措施：禁 食 支 持 抗感染 引 流,剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，腹 腔引流管：盆腔，膈下均需放置，横结肠 造口一般于吻合口瘘愈合3-6个月再手术回 纳。,吻合口瘘的预防：,最重要的是术中充分分离和清除两侧 断肠附近的脂肪组织及疏松结缔组织 术中仔细检查被切下来的两个环状肠 组织是否完整（面包圈） 其他：术前围手术期管理、肠道准备、 吻合三要素：无张力、无缺血、对和 好；预防性造瘘、盆底腹膜关闭要严 密。,（三）吻合口狭窄,恶性狭窄：复发 原发癌

8、 良性狭窄：主要原因如下：,1、吻合器本身管径细。 2、术后饮食恢复迟缓，持续维持稀 便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。,3、吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。 4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血 管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后 瘢痕增生，引进狭窄。 5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛 管的顶端，受到肛管括和内括约肌张力作 用的影响，易引起狭窄。,四、 Miles术后小肠梗阻,除一般手术 后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术方式所致的特殊原因： 1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术后盆底已无组织充填，受到的 张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂 或者发生缝线断裂，可合

9、盆底腹膜缝合处形 成破口，肠襻即可由此 疝入。,此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。,2、回肠末端牵扯成角 距回盲部约15-20cm处的回肠末端 和腹膜间常有一天然的粘连束带，一 般情况下并不显著，但有Miles术缝 合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜， 若张力过大时，就可将该束带向下达 拉，致局部肠襻扭曲成角发生梗阻。,3、造口外侧结肠旁沟疝 乙状结肠造口术后，左下腹即遗留 一孔隙，内界为乙状结肠，外界为侧 腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未

10、缝 闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发 生内疝。,Miles术后小肠梗阻的处理,本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及支持治疗。,诊断一经明确，且非手术治疗 无效者即应手术治疗，手术时应 根据具体情况施行粘连松解，束带 切断，回纳内疝，闭合结肠旁沟之 裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺 损过大可广泛游离两侧腹膜，或用 补片修补。,对晚期发生的肠梗阻，不能和 癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹 探查。误诊为癌肿转移而延误手 术，往往是造成晚期梗阻患者死亡 的原因。,五、结肠造口并发症,1、结肠造口缺血坏死 ： 其一边缘血管被结扎或断端周围脂肪血管 被清除过多而致缺血。 其二造口结肠过短，有张力。 其三造口及肠段拉出腹壁时发生扭转。 其四造口的皮肤现粘膜缝合过密。,2、结肠造口回缩或内陷 其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力 其二是继发于结肠缺血坏死后，造口平 面缝