乙型肝炎病毒相关性肾炎.ppt

1、乙型肝炎病毒相关性肾炎,肾内科 张丽丽,定 义,乙型肝炎病毒相关性肾炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其它继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。,流行病学,我国是HBV感染高发地区，慢性HBV感染者超过1.2亿人，约占总人口的9.8%，占世界HBsAg携带者人数的1/3 HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%-20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人，男性患者约为女性患者的

2、1.5-2倍,发病机制,一、免疫复合物的免疫反应 单核-吞噬细胞系统异常 T细胞和B细胞免疫力缺陷,发病机制,二、直接感染肾脏细胞 HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、复制，并原位表达其蛋白产物，诱发肾组织病理损伤,发病机制,三、HBV直接损伤肾脏固有细胞 诱导小管上皮细胞损伤、凋亡 促进系膜细胞增殖 损伤肾小球足细胞 肾组织的促炎反应,发病机制,四、基因多态性 研究证明基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303的阳性与HBV-GN发病相关。携带HLA DQB1 0603基因者的免疫系统对HBeAg清除不良,临床表现,急性HBV感染 急性乙肝

3、患者占HBV感染的90%，可伴随一系列临床症状，如皮疹、关节痛、周围神经病变等 肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿，极少出现肾功能不全，多可自发缓解,临床表现,慢性HBV感染 10%HBV感染的患者HBsAg持续阳性大于6个月，称为慢性乙型肝炎病毒感染 HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血压、肾功能损害，可伴有肝损害表现,HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮”（IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,Fibrin），并且在肾内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg部分或全部阳性,膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛细血管袢沉积 400,膜性肾病，HBcAg（+）（左），HBsA

4、g（+）（右） 400,光 镜,膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM 400,毛细血管内增生型，左PASM100 右MASSON400,典型改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体形成等,膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内皮下，白金耳样结构形成MASSON400,膜增生性，PASM+MASSON400,电 镜,A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N）,HBV-GN诊断标准,1989年北京座谈会的标准： 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病

5、 肾组织切片上找到HBV抗原 其中第点为诊断HBV-GN的必备条件,南京军区总医院采用以下的诊断标准： 存在HBV感染； 肾脏病理提示免疫复合物性肾炎（病理形态学改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性； 存在免疫系统清除功能障碍（如儿童免疫系统发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除后导致网状内皮系统功能受损等）； 排除其他病因引起的免疫复合物性肾炎。,HBV-GN诊断标准,治 疗,治疗原则为： 降低尿蛋白 防治再发及又出现严重蛋白尿 保护肾功能及延缓肾脏病进展,治 疗,-干扰素(-Interfer

6、on，IFN-) 阿糖腺苷(Ara-A) 胸腺肽 拉米夫啶 糖皮质激素 霉酚酸酯 预防接种,HBV-MN的发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺陷为辅因，目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h尿蛋白定量为观察疗效指标。干扰素使用时间要足够长 HBV-MPGN的发病机制HBsAg为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统清除能力不足为辅因。干扰素对HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效,治 疗,目前国际上较肯定的治疗方案,激素拉米夫啶霉酚酸酯,方案中的问题,肾功能有明显损伤的患者，拉米夫丁使用受到限制 对于肝功能差的患者，即使使用了抗病毒治疗，类固醇激素治疗后，仍然有可能使乙肝病毒复制，加重肝脏损伤，致肝功能失代偿，特别是抗病毒疗效差的患者 拉米夫定的病毒变异问题 类固醇激素对免疫的抑制作用 霉酚酸酯缺乏较大规模的临床验证资料,预 后,HBV-GN的预后与病理类型有关，表现为膜性肾病的HBV-GN的预后较好。儿童患者有自愈倾向，