呼吸机相关性肺炎医院感染监测与控制.ppt

1、呼吸机相关性肺炎 医院感染监测与控制,绵阳市中心医院 医院感染管理科 马春华 2011年12月22日,目标,掌握呼吸机相关性肺炎的诊断 掌握呼吸机相关性肺炎的监测方法 掌握呼吸机相关性肺炎的控制方法,呼吸机相关性肺炎定义,呼吸机相关性肺炎( VAP) 是指应用机械通 气48 h或撤停机械通气拔除人工气道导管后48 h内发生的感染性肺炎, 这一类严重的医院内感染1 。 参考文献：1 徐秀华. 临床医院感染学第2 版M . 长沙: 湖南科学技术出版社, 2005: 377 350.,VAP病例诊断标准,患者应用机械通气 48 h后出现发热、气道深部脓性分泌物、肺部湿罗音; WBC 总数升高和嗜中性

2、粒细胞比例升高; 影象学显示肺部新的炎性侵润性病变和下呼吸道分泌物培养2次分离到新的相同的细菌。 机械通气最初4 d内发生的为早发性VAP, 5 d者为晚发性VAP。,呼吸机相关性肺炎监测,监测内容,基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）,监测内容,医院感染情况 感染日期及诊断、感染与呼吸机使用的相关性、痰培养标本送检日期、检出病原体名称、药物敏试结果。,监测内容,ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值。,ICU患者临床病情分类标准及分值,监测方法,宜采用主动监测(专职人

3、员每日到ICU, 按照监测表格中的内容进行观察、询问医生护士，查阅生命体征检测单、病程记录单、检查单等,收集资料, 逐项记录完整) ，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 填写医院感染病例登记表。 每天填写ICU患者日志。 ICU患者各危险等级登记表。,ICU患者日志监测月份： 年 月,a：指当日新住进ICU的患者。 b：包括新住进和已住进ICU的患者。 e：均指当日使用的患者数。 f：为ICU患者日志各项的累计。,ICU患者各危险等级登记表,监测资料分析,呼吸机相关肺炎感染发病率= 使用呼吸机患者中肺炎人数 患者使用呼吸机总日数,1000,总结和反馈,结合历史同期资料进行总结分析，提出

4、监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议，制定控制方案，减少导致感染的危险因素。,呼吸机相关性肺炎的预防,ICU环境 医务人员的手消毒 物品的消毒、灭菌（呼吸机管路及吸氧相关器具的管理） 加强口腔、鼻胃管的护理 呼吸道的管理 加强营养,提高机体抵抗力 心理护理 无菌操作，减少或缩短呼吸机使用时间 轮换或替换应用抗生素，并建立细菌耐药监测系统,ICU环境,清洁、相对独立区，其建筑材料不产尘、不积尘，防腐蚀、防潮防雾；易清洁、消毒 明确分区：清洁区、半清洁区、污染区 ICU特殊流程（人流、物流）工作人员、病人及家属、物品（包括污物），各行其道 限制进入ICU人员

5、 床位有足够空间，避免床位排列过密，病人之间交叉感染 良好的通风系统，足够的辅助用房以更衣、放置清洁物品及污物处置,落实WHO关于手卫生的六个指征,1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5. 从病人身体的感染部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后,ICU物品消毒,普通的医疗用品：血压计、听诊器、简易R器、体温表等 抹布、拖把、扫把 及时清理污物 终末清理,呼吸机清洗消毒,建立清洗消毒基地，呼吸机统一清洗消毒 制定可操作性强的清洗消毒制度和流程 落实规章制度与合理的清洗消毒流程，确保清洗

6、消毒质量到位 严格消毒溶剂的配比 严格的监控检测手段及工作人员专业知识提升,呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测 呼吸机管路的更换 冷凝水的处理,参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志,2002,37(7):536-538.,加强多重耐药菌(multiple resistant bacteria) 的监测和病例管理,鲍曼不动杆菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）,口腔护理,正常

7、人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的 口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比 口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源 0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌,参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民出版社,1996:345.,鼻胃管的护理,选择肠内营养的时机 体位 胃内容物的观察 鼻饲的注意事项,参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志,2002,17(3):218.,呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 呼吸道分泌物的清除 吸痰的管理 20

8、05年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP） 气囊的管理 目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(4):286. 蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569.,人工气道的管理,及时吸痰 做好气囊管理 气道湿化 口腔护理,吸痰

9、的管理,评估 观察：视、听 适时吸痰 气道阻力 肺部听诊,吸痰的管理,选择合适的吸痰管型号 调节合适的负压吸引压力 成人： - 100 -120 mmHg 儿童： - 80 -100 mmHg 幼儿： - 60 -80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步骤及注意事项 解释 预充氧 时间 小于15秒 次数 不超过3次 监测生命体征 预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,气囊的管理,气囊的充气方法 最小闭合容量技术 （1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声 （2）然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量 （3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为

10、止,气囊的管理,气囊的压力要求 一般在15-20mmHg(20-27cmH2O) 每8小时测压一次 大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压 气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流,气囊的管理,气囊放气（大容量低压气囊） 大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏,气囊的管理,清除气囊上滞留物的方法(传统） 使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻

11、腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物,根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议 人工鼻过滤器建议 定期更换呼吸机管路不建议 封闭吸痰管建议 声门下吸引 建议 胸部理疗考虑 早期的气管切开不建议 动力翻身床考虑 半卧位建议 俯卧位不建议 气道内应用抗生素不建议,Ann Intern Med, 2004, 141: 305,气管插管/气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留 声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,声门下分泌物持续吸引(CASS),Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机