抗心律失常药

1、2020/7/22,1,抗心律失常药Antiarrhythmics,2,正常心律,窦性心律 频率：60-100 bpm 规则：每2个心动周期间隔时间均相等,3,心律失常定义,是指心脏激动的起源、频率、传导速度和传导顺序异常，是常见的心脏病症,4,心律失常分类,缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 房室传导阻滞分 I、II、III度传导阻滞 治疗药物 阿托品 异丙肾上腺素,快速型(100次/分） 房性早搏 心房纤颤、心房扑动 室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动,2020/7/22,5,第一节心律失常的电生理学基础,6,正常心肌电生理,心肌细胞 工作细胞（收缩性、兴奋性、传导性） 心

2、房肌 心室肌 自律细胞（自律性、兴奋性、传导性） 窦房结、房室交界 房室束支（His束） 浦肯野纤维,泵,控制心脏节律性收缩和舒张,7,心脏传导系统及动作电位和 心电图之间关系 慢反应细胞：SA、AV节 快反应细胞：作功心肌细胞 自律细胞：传导心肌 非自律细胞：作功心肌,8,心肌细胞膜电位,静息电位（RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 动作电位（AP） 心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。 先去极化后复极,mv,30 0 -70 -90,0相（除极相） Na+内流,1相（快速复极初期） K+外流,2相（平台期） K+外流，Ca2+内流,3

3、相（快速复极末期） K+外流,4相（静息期）,APD 0-3期合称为动作电位时程 其长短主要受K+外流速度影响,0期上升速度与兴奋传导相关,ERP,10,SA 结细胞膜电位 (mV),窦房结细胞AP的形成,11,心肌动作电位与心电图,12,1）自律性：主要是由4相自动除极速率决定 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，除极是由快速Na+内流所致。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。 2）传导性：0相去极化速率决定传导性 0相上升速度快，幅度大 传导快 0相上升速度慢，幅度小 传导慢,心肌细胞电生理特性,13,3）有效不应期 ERP (effective r

4、efractory period),从开始除极至膜电位恢复到50 60mv所需时间 在ERP中,心肌细胞对任何刺激均不产生可扩布的动作电位 ERP反映快钠通道在除极后恢复到能有效开放所需最短时间 ERP长短一般与AP时间变化一致, AP, 则ERP EPR绝对延长，或相对延长(EPR在AP中所占比值增加)均可致心肌不起反应的时间延长，从而减少快速型心律失常的发生机会。,3）不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period),ERP,ERP尚未终了时，期前冲动只可引起不可扩布的局部反应 ERP终了，4相开始前,可引起可扩布反应，但0相上升慢、低 4相开始后，膜

5、电位已到静止电位，反应接近正常。,15,心律失常的发生机制,冲动形成障碍 冲动传导障碍,16,(一)冲动形成障碍,1. 自律性异常(增高）： 正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等速率； 异常自律机制改变：非自律细胞静息膜电位（RMP）减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布而发生心律失常。,17,降低自律性措施,针对：最大舒张膜电位上升 对策：促K+外流,针对： 4相自发除极速度加速 对策: 抑制Na+或Ca2+内流,18,(一)冲动形成障碍,2. 后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 特点：频率较快、振幅较

6、小的振荡性波动， 易引起异常冲动发放，引起触发活动。,早后除极与触发活动,早后除极（EAD）特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流所引起；药物、低K+均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快，振幅小。,20,迟后除极与触发活动,迟后除极（DAD）特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。,21,(二)冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。 2.折返激动（reentry） 病理基础： 解剖上的环形通路（reentr

7、y circuit） 某分支发生单向传导阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一（复极不均一） 功能性环行通路的形成,1.普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。 2.正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后,冲动消失在对方的不应期中。 3.如果普氏纤维的一支发生病变,该侧的冲动不能下传,冲动只能沿另一支传入心肌,然后逆行通过病变区 单向传导阻滞。此时,上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普氏纤维传入心肌,如此往复,就形成了折返。,（三）折返形成的机制,2020/7/22,24,A,B,C,华中科技大学药理,A. 正常冲动传导,2020/7/22,25,A,B,C,B. 折返激动,华中科技大学药

8、理,26,27,折返激动可发生在心脏的任何部位, 大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。 由于单向传导阻滞 存在，加之传导减慢，则可能使折回的冲动 落在原已兴奋心肌的有效不应期之外： 单个折返 早搏 连续折返 心动过速、扑动 多个微型折返颤动,28,29,30,31,32,33,解决对策？,凡能消除单向阻滞（改善传导）或变单向阻滞为双向阻滞（加强传导抑制）的药物均可消除折返，具有抗心律失常 作用。 消除阻滞：改善传导，促K+外流，如用苯妥英钠 抑制传导：变成单向阻滞为双向传导阻滞，如用 奎尼丁抑Na+内流 延长绝对或相对ERP，使邻近细胞ERP趋向一致,34,药物取消单向传导阻滞,35,抗心

9、律失常药的作用机制,降低自律性 减少后除极与触发活动 改变ERP及APD而减少折返 延长APD、ERP 缩短APD、ERP 改变膜反应性从而改变传导性 增强膜反应性、改善传导 减弱膜反应性、减慢传导,36,抗心律失常药的作用机制,降低自律性 降低快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流：受体阻滞剂；钠通道或钙通道阻滞剂 促进K+外流而增大最大舒张电位：腺苷 延长APD：钾通道阻滞剂 减少后除极 早后除极：使用抑制Ca2+内流或缩短APD的药物（维拉帕米或利多卡因） 迟后除极： Ca2+拮抗药、 Na+通道阻滞药,37,消除折返 改变传导性，消除房室结折返所致的室上性心动过速：钙通道

10、阻滞剂，受体阻滞剂 延长ERP: 钠通道、钾通道、钙通道阻滞剂,38,抗心律失常药物的分类,类（钠通道阻滞药） I A 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 I B 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 I C 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮 类（受体阻断药）:普萘洛尔 类（延长APD的药物）:胺碘酮 类（钙通道阻滞药）:维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷,2020/7/22,39,第二节常用抗心律失常药物,40,类 钠通道阻滞药A类,机制 适度除极时Na+内流，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用。 效应 自律性 0相上升最大速率 动作电位振幅 传导速度 Na+通道失活后恢复开放所需时间ERPAPD 代表药物：奎尼

11、丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,41,奎尼丁（Quinidine）,本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。 药理作用 降低自律性 减少4相Na+内流；对异位节律作用较强。 减慢传导速度 降低0相最大速率和膜反应性 心电图：P-R间期延长，QRS波增宽。 延长不应期 减少K+外流 心电图：延长Q-T间期 对植物神经的影响 阻断受体；抗胆碱,42,AP与ECG的关系,QRS:0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期：APD,43,Quinidine 对心室肌细胞APD、ERP和 ECG 的影响,44,奎尼丁的临床应用,特点 广谱、作用迅速、疗效显著 安

12、全范围小、不良反应多 一般不作为首选药 临床应用 广谱抗心律失常 主要用于房颤、房扑恢复窦性心律，尤其是电转复律后防止复发,电复律（电除颤）：对心脏通过直流电击使快速异位心律失常转复为窦性心律的方法,45,奎尼丁的不良反应,胃肠道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应 胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等） 过敏反应 血管神经性水肿、血小板等 心血管反应 低血压、心衰 心脏室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏纤维自律性 奎尼丁晕厥或猝死：室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动严重心动过速晕厥、惊厥乃至死亡。,46,奎尼丁的不良反应,奎尼丁晕厥或猝死 偶见严重者 病人意识丧失

13、、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡 奎尼丁晕厥的处理 立即行心肺复苏 人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等 静滴异丙肾上腺素或注射阿托品 使心率增快110bpm 静脉补钾及补镁 使复极趋于一致,心率60次/分；SBP 90mmHg；Q-T 30% 停药！,47,普鲁卡因胺（Procainamide） 药理作用： 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱作用。 临床应用：主要用于室性心动过速，作用快,48,类 钠通道阻滞药B类,共性：抑Na+ （轻度阻滞钠通道）； 促K+ ； 膜稳定/局麻。 利多卡因 (lidocaine) 药理作用：作用于浦肯野纤维和心室肌 机制: Na+ ，K+ ， IK

14、(ATP),49,利多卡因（Lidocaine）,1. 自律性： K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 Na+内流4相去极速率自律性 2. 传导性： 治疗量：无影响 高浓度：传导,50,利多卡因（Lidocaine）,3. APD和ERP： K+外流轻度2相Na+内流 APDERP ERP/ APD比值（相对延长） （折返）,51,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响, ：给药前 ：给药后,-85mV,0mV,52,利多卡因（Lidocaine）,临床应用 窄谱，主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。 不良反应 1 肝功能不良时，易引起

15、头昏、嗜睡、激动不安、感觉异常 2 过量抑制心脏：心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于、度房室传导阻滞。,53,苯妥英钠 phenytoin sodium,药理作用：膜稳定作用（Na+，K+） 1. 仅作用于浦肯野纤维；自律性，APD、ERP 2. 增加房室结0相除极速率，加快传导 3. 加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善 传导,54,苯妥英钠 phenytoin sodium,临床应用 主要用于室性心律失常。 对强心苷中毒所致的室性心律失常为首选。 机制：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,55,类 钠通道阻滞药C类,普罗帕酮(propafenone，心律平) 药理作用：具局麻作用 1.

16、 浦氏纤维自律性； 2. 心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 轻度-受体阻断作用和Ca2+通道阻滞,56,临床应用：广谱，室上性和室性早搏、心动过速 不良反应： 消化道反应 严重可致传导阻滞，心衰加重 由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，易引起折返，而引发心律失常。,57,类 -肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔 propranolol 药理作用 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发 2.房室结、浦氏纤维传导， 3.房室结ERP。,共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程,58,临床应用 主要用于室上性、室性心律失常 对交感神经

17、兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好,59,其他-受体阻滞药 阿替洛尔（Atenolol） 长效选择性1-受体阻滞药 艾司洛尔（Esmolol） 短效1-受体阻滞药,60,类 延长动作电位时程药,共性：又称钾通道阻滞药， 明显延长APD和ERP， 对AP幅度和去极化速率影响小。,61,胺碘酮（amiodarone）,药理作用 阻滞K+通道， Na+、Ca2+、阻断和受体作用 显著延长APD、ERP 阻滞K+及失活态Na+通道 房室结、心房肌、心室肌 降低自律性 阻滞Na+、Ca2+通道，阻断受体 主要靶点：窦房结 减慢传导速度 阻滞Na+、Ca2+通道 主要靶点：房室结,6

18、2,临床应用：广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳 对室性心动过速，室早亦有效 兼有降低心肌氧耗量，适合于冠心病所致心律失常,63,不良反应：与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 偶见间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能和X光检查。,64,类 钙通道阻滞药（CCB）,维拉帕米 verapamil 药理作用：抑制ICa,L 自律性； 0相Vmax，窦房结、房室结传导； ERP。,65,临床应用： 阵发性室上性心动过速首选药 对房扑和房颤可减慢心室率 室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳 不良反应： 静脉致血压降低，窦性停搏 、度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及心源性休克者禁用,抗心律失常药的临床应用,67,各种快速型心律失常的选药,窦速 对因治疗，受体阻断药或维拉帕米 房颤或房扑 转律用奎尼丁（先给强心苷）,或与普萘洛尔合用 防复发可加用或单用胺碘酮 控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔 房早 必要时选用普萘洛尔，维拉