珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库(医疗机构)

1、珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构参与考试知识库1，中华人民共和国社会保险法是新中国成立以来第一个中华人民共和国社会保险法是新中国成立以来的社会保险制度综合法律，什么时候开始正式实施？社会保险制度综合法律，什么时候开始正式实施？2011年7月1日开始实施2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？ 我市社会基本医疗保险包括哪些制度？ 回答：包括职工医疗保险、外来职工大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、一般外来调整和补充医疗保险。 3、我市职工医疗保险如何支付？ 我市职工医疗保险如何支付？ a :我市职工医疗保险按职工缴费的8%按月缴费，其中单位6%

2、，职工2%。 4、职工医疗保险个人账户的支付范围如何规定，职工医疗保险个人账户的支付范围如何规定a :职工医疗保险个人账户是投保者或者其家属的常规体检费用、免疫策略的疫苗费用、定点零售药剂科的购买药物费用， 可用于支付门诊及住院医疗费中个人自负部分的医疗费(包括“三个目录”以外的医疗费)及挂号费、病历手续费、诊察费等医疗服务项目。 5 5、职工医疗保险个人账户的分配比率如何规定，职工医疗保险个人账户的分配比率如何规定？a:35岁以下的投保人按缴费的3%进入医疗保险个人账户的35岁(包括) 45岁以下的投保者按缴费的4%加入医疗保险个人账户45岁(含)到退休前的参保者按缴费的5%加入医疗保险个人

3、账户的退休者按养老金的6%加入医疗保险个人账户。 6、投保人付款后，什么时候可以享受医疗保险待遇？ 投保人付款后，什么时候可以享受医疗保险待遇？ a :投保人从缴费的月1日起可以享受医疗保险待遇。 7、什么是医疗费的承认？ 什么是医疗费用的批准？ 答：符合投保者所在城市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用，要批准医疗费。 8、投保人住院所产生的所有医疗费能够进入清算范围，投保人住院所产生的所有医疗费能够进入清算范围吗？ 围起来吗？ 答：投保人发生住院医疗费，其中符合医疗保险支付范围的三个目录的费用修订批准医疗费，其佚预需个人自费，如住院护理费、护理费、超标准床费、自费药

4、等。 9、投保人在市内住院如何结算？ 参保人市内住院如何进行结算？ a :投保者办理住院手续时，出示本主儿的社会保障卡或者身份证，按照医院规定预付押金。 出院时，支付自己负担和自己负担的费用，其余额部分由市社会保险基金管理中心和医院按规定结算。 其中，自己承担的费用可以用职工医疗保险的个人账户资金支付。 定点医疗机构是关于向投保者提供医疗保险支付范围以外的定点医疗机构，投保者自费提供医疗保险支付范围以外的医疗服务时，定点医疗机构应该履行什么样的医疗服务，投保者自费时，定点医疗机构应该履行什么样的程序？ a :得到了投保者及其家属的签名同意。 1111、职工医疗保险和居民医疗保险市内住院的支付标

5、准如何规定职工医疗保险和居民医疗保险市内住院的支付标准a :职工医疗保险和居民医疗保险住院的支付标准设定在不同级别的医院： (1)一级医院300元(2)二级医院500元(3)1212、职工医疗保险和居民医疗保险投保一个社会保险年度内因病多住职工医疗保险和居民医疗保险投保一个社会保险年度内因病多住两次院，支付标准费用比上一年度职工年平均工资支付标准费用超过上一年度职工年平均工资的10%时，部分费用a :超过部分费用的员工加入医疗保险在职员工为50%，退休员工为30%； 居民医疗保险投保者支付50%。 1313、职工医疗保险和居民医疗保险市外转诊住院的支付标准是多职工医疗保险和居民医疗保险市外转诊

6、住院的支付标准是多少？a :职工医疗保险和居民医疗保险市外转诊住院的支付标准是800元。 1414、未成年人医疗保险住院有支付标准吗？ 未成年人医疗保险住院有支付标准吗？ a :未成年人医疗保险住院不设支付标准1515，职工医疗保险投保人连续支付职工医疗保险投保人连续支付1年以上，年以上，一个社会保险年在一个社会保险年内，住院承认医疗费用的最高支付限额是多少度内，住院承认医疗费用的最高支付限额是多少a 1616、职工基本医疗投保者在一个社保年度发生的职工基本医疗投保者在一个社保年度发生的支付标准以上、支付标准以上、4.54.5万元以下的市内住院承认医疗费、个人万元以下的市内住院承认医疗费、个人

7、自我负担比例是多少a :在职职工为8%、退休职工为多少1717、职工基本医疗投保发生在一个社保年度，职工基本医疗投保发生在一个社保年度4.54.5万元以上、最高支付限度以下的市内住院承认医疗费，一万元以上、最高支付限度以下的市内住院承认医疗费，一个人的自我支付比例是多少？人的自我承担比例是多少a:10% 1818、外来劳动者大病医疗保险加入者市内住院行政许可压电石英外来劳动者大病医疗保险加入者市内住院行政许可压电石英治疗费用在支付标准以上、最高支付限度以内、个人自我支付比治疗费用在支付标准以上、最高支付限度以内、个人自我支付比是多少例子是多少a:10%。 1919、职工医疗保险参保人办了市外复

8、诊手续、职工医疗保险参保人办了市外复诊手续、发生的市外住院承认医疗费个人自我负担比例是多少？发生的市外住院承认医疗费个人自我负担比例是多少？a :住院承认医疗费个人自我负担比例是根据市内住院自己负担比例化学基现役为2个百分点2020、居民医疗保险和未成年人医疗保险入院批准医疗费居民医疗保险和未成年人医疗保险入院批准医疗费(包括肾透析和腹膜透析)基金的最高支付限额是怎样规定的(包括肾透析和腹膜透析)？ 是吗？ a:(1)连续缴费期间为6个月以内(含6个月)时，社会保险年度限额为5000元(含自付部分，下同)。 (二)连续缴费期间为6个月以上、1年以下(含1年)的，社会保险年度限额为1万元。 (三

9、)连续缴费期间为1年以上2年以下(含2年)的，社会保险年度限额为10万元。 (四)连续缴费期间2年以上的，社会保险年度限额为20万元。 2121、居民医疗保险(普通人)社会保险年度内发生的居民医疗保险(普通人)社会保险年度内发生的住院(包括肾透析和腹膜透析，包括肾透析和腹膜透析)如何规定认可医疗费、认可医疗费、基金支付比例基金的支付比例？ 答：基金支付比例为：在一级医院支付90%，在二级医院支付75%，在三级医院支付60%。2222、未成年人医疗保险人社会保险年度内发生的住院未成年人医疗保险人社会保险年度内发生的住院(包括肾透析、腹膜透析肾透析和腹膜透析)认可医疗费，认可医疗费， 基金支付比例

10、决定了如何规定基金支付比例：未成年人医疗保险投保年度内发生的住院(包括肾透析和腹膜透析)认可医疗费，基金支付比例： (1)一级医院就诊：支付90%。 (2)二级医院就诊： 2万元以下部分(包括自付部分，下同)支付75%，其佚预付90%。 (3)三级医院就诊： 2万元以下部分支付70%，其佚预付90%。 2323、居民医疗保险参加者发生符合订阅生育政策规定的居民医疗保险参加者发生符合订阅生育政策规定的生育费用的，以什么标准支付待遇？ 培养费用的情况下，以什么样的标准支付待遇？ a :居民医疗保险基金每住院分娩以600元标准支付待遇。 2424、居民医疗保险投保产生的单价居民医疗保险投保产生的单价

11、在10001000元以上的一次性物品材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？ 以上一次性物品材料费、居民医疗保险基金支付比例是多少a:50%。 选择2525、100100元/年标准缴费，选择居民医疗保险参保人每年缴纳标准缴费的居民医疗保险参保人发生单价10001000元以上的一次性物品材料费、居民医疗元以上的一次性物品材料费、居民医疗保险基金支付比例是多少？保险基金支付比例是多少2626、非治疗性费用：急救车费、住院护理费、护理费、非治疗性费用：急救车费、住院护理费、护理费、陪同病床费、功夫丙二烯交通费、伙食费等，本市居民病床费、功夫丙二烯交通费、伙食费是否属于保险基金的支付范围？ a :不属

12、于。 2727、各种美容、整形、整形、减肥、戒毒等检查治疗费，各种美容、整形、整形、减肥、戒毒等检查治疗费，如假牙、牙列矫治术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗用，如假牙治疗等居民医疗保险基金的支付范围a :不属于。 2828、因酒后驾驶、打架、服用毒品、吸烟或注射及酒后驾驶、打架、服用毒品、吸烟或注射及犯罪而产生的医疗费，属于居民医疗保险基金支付范围犯罪而产生的医疗费，还是属于居民医疗保险基金支付范围？ 2929、投保人在居民医疗保险和职工医疗保险之间转换投保人，在居民医疗保险和职工医疗保险之间转换保险种，中断时间超过数月的，视为新的投保人吗？ 种子、中断时间超过几个月的被视为购买了新保险吗？

13、 a :三个月。 3030、投保人到市外就诊，复诊手续有什么规定？ 投保者到市外医生，复诊手续有什么规定？答：如果投保者病情确实需要转院到市外医院，转诊前可在市三级医院(专科医院为专科医院)办理转诊手续。 市外巡视应该转移到省内的定点医院。 市外转诊手续在一年内有效。 特殊危重病例如需尽快转入市外医院救治，可先转院，1周内补充复诊手续。3131、职工医疗保险和外来务工者大病医疗保险加入者职工医疗保险和外来务工者大病医疗保险加入者没有常驻场外医师的行政许可而到本市、其住院承认压电石英没有常驻场外医师的行政许可而到本市、其住院承认医疗费用以多大比例支付、治疗费以多大比例支付a :住院承认医疗费扣除

14、支付标准以50%支付。 3232、职工医疗保险和外来职工大病医疗保险加入者职工医疗保险和外来职工大病医疗保险加入者办理市外转诊手续后省外转诊的，其住院批准医疗费办理市外转诊手续后省外转诊的，其住院批准医疗费能否报销？ 可以清算吗？ a :可按照正常复诊规定偿还。 3333、职工医疗保险参加者办理市外复诊手续、职工医疗保险参加者办理市外复诊手续、从省内到省内以其他非本市医疗保险定点单位购买治疗或者药物、产生的批准以其他非本市医疗保险定点单位购买治疗或者药物、产生的批准医疗费如何报销医疗费答：产生的核准医疗费用由参加的保险种类的调整基金支付50%。 3434、如果投保者加入了云同步商业保险、如果投

15、保者加入了云同步商业保险，其所产生的医疗费将如何支付其所产生的医疗费医疗保险基金呢？ 答：不管是否支付了商业保险，其医疗费都按照有关保险种类规定的标准支付(交通事故赔偿的情况除外)。 3535、外来统一的保障对象是谁？ 外来协调的保障对象是谁？ a :市社会基本医疗保险人。 具体如下： (1)职工医疗保险人员。 (二)外来劳动者大病医疗保险人员。 (三)未成年人医疗保险人。 (四)城乡居民基本医疗投保。 3636、本市离休人员、16级残疾军人、保健对象是本市离休人员、16级残疾军人、保健对象是外来统一的保障对象吗？ 是外来调整的保障对象吗？ a :不属于。 门诊调整通融资金标准是多少？ 门诊调

16、整通融资金标准是多少？a :门诊调整通融资金标准是每人每年100元。 3838、职工医疗保险参与者门诊调整费用如何筹措？ 员工医疗保险参与者门诊调整费用如何筹措？ a:1、职工医疗保险统筹基金安排50元。 2、职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间的无业游民费用由失业保险基金安排。 3939、投保者，对选定门诊统一定点医疗机构的医生设置投保，对选定门诊统一定点医疗机构的医生设置支付线和掌门人线吗？ 放支付线和密封线吗？ 答：投保人在选定的门诊统一定点医疗机构就诊，发生的符合门诊统一方法规定的医疗费不设支付线和封顶线。 4040、投保者一个社保年度内有几个外来统一定点投保者一个社

17、保年度内有几个外来统一定点医疗机构可以选定为其门诊统一就诊机构吗？ 医疗机构作为门诊，统一了就诊机构吗？ a :一家公司。 4141、投保者选定门诊统一定点医疗机构后，投保者选定门诊统一定点医疗机构后，可否在社保年度内变更为社保年度内？ 可以更改吗？ a :不能更改。 但是，调动和地址变更的情况除外。 4242、投保者在选定门诊统一定点医疗机构就诊，投保者在选定门诊统一定点医疗机构就诊，发生的符合门诊统一方法规定的医疗费、个人自费比例符合多生门诊统一方法规定的医疗费、个人自费比例是多少？ 少吗a:30%。4343、选定门诊统一定点机构的投保者需要复诊、选定门诊统一定点机构的投保者需要复诊、手续是怎么破还是怎么破a :投保者需要复诊、由该选定机构的就诊医生提出申请，并取得该机构的盖章同意。 搬迁的医疗机构应当是本单位签订协议的医院或者医疗保险定点的市级专业医疗