原因不明发的诊断思路与治疗决策

1、原因不明发热的诊断思路与治疗决策,杨帆 空军总医院,11:18,前言,不明原因发热是临床上最具挑战性的问题之一 往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明 不少这样的病人死不明白,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,正常体温 正常稳定在37C 左右,昼夜波动上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高, 老年稍低 体温升高,病理,发热：体温调定点),生理,0.5 C,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热：体温 调定点,发热概述,发热的定义 正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高

2、超过正常称为发热 平均体温37.0 (36.237.5),发热的病因与临床分类,发热,感染性 发热,非 感染性 发热,由病原微生物引起,由病原微生物以外因素引起,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,常见引起发热疾病的总体分类,11:18,体温升高不一定都是发热 发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的 发热是有限度的 发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值,发热的生物学意义,抵抗致病因子的防御反应 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低 但过高过久不利：心衰、脱水

3、、负氮平衡，器官功能障碍,发热对人体的作用 A：好 B：不好,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,FUO的定义,中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上定义 发热持续3周以上 体温在38.5以上 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者,发热待查FUO,美国FUO最常见疾病分类,我国FUO病因构成,FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明,Holmes,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,1、详细

4、地采集病史与体格检查,两个原则： 有的放矢原则 “重复”原则,有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ”,询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？,Because that is where the money is! Go where the money is.and go there often. Willie Sutton rule（威利萨顿法则）诞生 可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！,11:18,1901 - 1980。从20-52年最后一次被捕抢了1

5、00次银行，是一名著名的越狱大师。1950年他是FBI通缉的十大要犯之一。所盗金钱约6亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的,“重复” 原则,起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的,鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,体格检查常是诊断的关键,全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,感染性心内膜炎的结膜瘀点,感染性心内膜炎的欧

6、氏小结 (Oslers nodes),感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）,2、临床表现起病,感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外 非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病 不能以发病急缓作为重要鉴别依据,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热：布鲁菌病 周期性高热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,2、临床表现热型,急性发热 热程2周以内 绝大多数为

7、感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2、临床表现热度与热程,长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4，持续4周以上,2、临床表现热度与热程,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等,甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,11:18,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,2、临床表现热度与热程,2、临床表现不同年龄规律,6岁以

8、下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6-14岁除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高,寒颤： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热 面容 伤寒面容、酒醉貌 口唇疱疹： 见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感 不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑,2、临床表现伴随症状及体征,皮疹、粘膜疹 玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等,2、临床表现伴随症状及体征,11:18,皮疹、粘膜疹 SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节),2、临床表现伴

9、随症状及体征,淋巴结肿大 全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,2、临床表现伴随症状及体征,2、临床表现伴随症状及体征,心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎 意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现,3、辅助检查及化验,3、实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的应用 重视创伤性检查的价

10、值 既要重视,又不盲从，结合临床分析判断,血常规：应注意嗜酸细胞计数 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉:特异性不强，伤寒早期不快 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型 已用药，可停4872h后采血 对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率,3、实验室检查的作用,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于FUO,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装

11、热 液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、RF、抗dsDNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次,患者情况是否恶化 随访、重复检查、追踪 异常发现,是,无异常检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳

12、定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,感染性疾病,结 核 病 是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年国内外结核发病率升高，且耐药增多 不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现 粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,感染性疾病,败血症 金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿最

13、多，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因,伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 感染性心内膜炎 临床特点发生了很大变化 Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常,感染性疾病,布氏杆菌病 本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛 结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断 病毒感染 畏寒、寒颤较轻或无 血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测,感染性疾病,结缔组织病,特征性关节、皮肤或血管损害表现，结

14、合免疫学检查 系统性红斑狼疮 90以上发热 部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病 95以上ANA阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6 混合性结缔组织病(MCTD)： 女性占80，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病 雷诺现象突出(90)，可早于其他症状几个月或几年出现 高效价的RNP抗体 亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热,成人Still病（变应性亚败血症） 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 可有顽固而剧烈咽痛 糖皮质激素

15、治疗有效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能,结缔组织疾病,药物热,不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关 往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆 一般有恒定潜伏期，给药后710d以上发生，热型无特异性 可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好 血嗜酸增多，中性减少或缺乏 停药后48h消退,再次给药，可数小时内再次出现 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热,肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低,淋巴瘤 以发热为主要或首发症状者1630 周期热（间

16、歇高热）最具特征 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显,肿瘤性发热,其他,伪装热 常见女性，热程长但无消耗性改变 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗 皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可获诊断,其他,功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下 神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜1。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的1/3，预后良好 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢

17、功能失常或植物神经功能紊乱有关,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,1、病因治疗 2、不宜盲目退热，热型有助于诊断 3、补充营养，系统症状对症处理 4、加强护理，防止并发症 5、防止高热持续不退 物理降温 解热药物,治疗原则,物理降温,体温39又不伴有其他严重疾病，不用急于退热 物理降温包括酒精、温水擦浴、冰袋降温等,药物降温,体温39，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、NSAIDs、激素等 退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱或休克 激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病情。有些(如水痘)不能用激素，结核等病

18、在无明确病原前也不能用激素,规范使用抗生素,最好先培养。有明确证据后及时按药敏 诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致 病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原学阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况日益增多,关于诊断性治疗,病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,经验抗菌药物的使用,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素 绿脓杆菌头孢他定、阿米卡星等 支原体、衣原体等红霉素、阿

19、奇霉素等,嗜酸性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞,嗜酸性粒细胞是白细胞的一种。有具有独立的前体细胞，在嗜酸粒细胞因子（受抗原刺激的淋巴细胞）刺激下分化成熟。 【参考值】：嗜酸性粒细胞占白细胞总数的0.5%-5%；其绝对值为0-0.710*9/L。,【参考值】,：,嗜酸性粒细胞占白细胞总数的,0.5%-3%,；,其,绝对值,为,0-0.7,109/L,。,主要功能,限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发性过敏反应的作用 。抑制或破坏生物活性物质的合成释放。 参与对蠕虫的免疫反应。生成过氧化物及酶类,嗜酸性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞增多是指外周血中嗜酸性粒细胞直接计数0.4510*9/L，或白细胞分类0.07。

20、不是一种独立的疾病，而是由多种原因引起的一种血液学的病理改变。,嗜酸性粒细胞增多症诊断,外周血嗜酸粒细胞绝对值增高即可诊断嗜酸粒细胞增多症，是一类异质性疾病，关键在于病因诊断。必须详细全面检查，以确定原发病，对诊断不肯定者应定期随访。,外周血嗜酸粒细胞绝对值增高即可诊断嗜酸粒细胞增多症，,关键在于病因诊断。,必须详,细全面检查，以确定原发病，对诊断不肯定者应定期随访。,外周血嗜酸粒细胞绝对值增高即可诊断嗜酸粒细胞增多症，,关键在于病因诊断。,必须详,细全面检查，以确定原发病，对诊断不肯定者应定期随访。,病因分类,反应性嗜酸性粒细胞增多症 克隆性嗜酸性粒细胞增多症 特发性高嗜酸性粒细胞综合征,病

21、因1反应性嗜酸性粒细胞增多症,变态反应性支气管哮喘、过敏性鼻炎、药物过敏，皮肤病等 寄生虫病钩虫病、蛔虫病、肺吸虫病等。,病因1反应性嗜酸性粒细胞增多症,结缔组织病类风湿关节炎、肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎等。 肿瘤淋巴瘤、各种实体肿瘤、囊性纤维化等。 内分泌疾病垂体功能不全、免疫缺陷病、IgA缺乏症、移植物抗宿主病等。 间质性肾病,病因2 克隆性嗜酸性粒细胞增多症,嗜酸性粒细胞本身为恶性克隆的组成部分。 许多血液系统肿瘤常伴有嗜酸性粒细胞增高 慢性嗜酸细胞白血病(CEL) 骨髓增殖性肿瘤(MPN) 骨髓增生异常综合征(MDS)等。,病因3特发性高嗜酸性粒细胞综合征,当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES） 与克隆性嗜酸粒细胞增多症的鉴别要点是找到克隆性增生的依据。,特发性高嗜酸性粒细胞综合征,2001年WHO制定了相应的标准： 不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月15109L，伴有器官损伤及功能紊乱； 排除寄生虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。,嗜酸性粒细胞增多症分级,轻度：嗜酸粒细胞数0.080.15，直接计数5.010*9/L。,嗜酸粒细胞增多其原因诸多，可根据增多的程度结合病史、体征和有关实验室检查进行诊断。 寄生虫感染常为轻度增多 变态反应性疾病常为中度增多 嗜酸性粒细胞白血病