医院现代管理方法和工具

1、,医院评审中所涉及的现代管理方法与工具,1,二级综合医院评审细则规定： 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握一种以上质量管理改进方法及常用技术工具，改进质量管理工作。 4.2.5.2 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。运用相关质量管理技能，开展质量管理 医院能将现代管理方法和工具运用于日常质量管理工作中，并提供案例分享。,评审追踪检查法 DRGs疾病分组 PDCA循环 灾害脆弱性分析 失效模式与影响分析 根本原因分析 平衡计分卡 统计、 质控图表,信息（数据化）管理 标准化管理 病种质量管理 循证管理 ISO9000的运用 6西格玛管

2、理（6） “5S”活动 QCC（品管圈）,本周期评审涉及的现代管理方法和工具,（鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达 图 、 甘特图及各种统计图表 ）,一、PDCA循环 PDCA（plan、do、check、action），分别译为计划、实施、检查、处理 PDCA管理循环现为TQC管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环” PDCA是一种管理理论，更是管理者实施科学管理的理念和方法，需要很多管理技术、技巧及工具的支持。,PDCA必须经历四个阶段、八个步骤 （1）四个阶段 第一阶段计划，即P阶段 第二阶段实施，即D阶段 第三阶段检查，即C阶段 第四阶段处理，即A阶段,25

3、,（2）八个步骤 分析现状，找出问题（ F 程序） 标准分析法 标杆分析法 趋势分析法 上级指出问题 科内外反映问题 事件性或项目性工作应成立59人工作小组（ O 程序） 明确现行流程和规范；查证最新知识和 有用信息（ C 程序）, 采用鱼骨图、排列图、质控图、统计图等工具从各种原因及影响因素中，找出影响质量主要原因和因素（ U 程序） 根据公式计算或（和）头脑风暴法选取、确定措施并制订计划（ S 程序 P 程序） 明确工作目标：有时限，经量化，可考核 制订落实措施：A 确定工作责任人；B 明确实施步骤，C 安排任务实施时间；D 明确实施过程中控制环节和方法；E 明确实施情况和数据收集管理方式

4、 月程表、周程表（甘特图）,执行计划，按预定计划和措施，贯彻执行 检查效果，把实际工作效果与预期目标进行对比，发现偏差或不足，纠正偏差或加速。 巩固措施，将有效的执行进行标准化，制定制度，以求巩固 把遗留问题转入下一个管理循环。 如某应急预案PDCA：编制演练总结 修改, PDCA循环的特点 第一 大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环 第二 不断提高。每循环一次就提高一步 第三 联系实际，找出存在的问题及其原因，制定解决的具体措施,A,P,C,D,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,维 持,提 高,提 高,维 持,提高,维 持,

5、迎评创建中某项目PDCA完成后，要将其改进过程及改进成果按照PDCA的4个阶段8个步骤、以质控图、统计图的形式进行总结（最好做出PPT），报医院质控部门备案。以利案例分享，相互促进提高。,二、根本原因分析,定义：针对各种警讯事件（或有严重后果的事件） 找出导致原因（及根本原因）的过程。 基本步骤： A 成立RCA工作小组：相关人员7-9人,经RCA培训； B 还原事件经过：查看现场、人员访谈、收集资料 先弄清：何时、何处、发生何种问题？ 再弄清：做错了什么？造成什么后果？ C 确认问题：在详细介绍事件过程后，利用“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”,D 列出直接原因（近端原因）：通常采

6、用“鱼骨图” 形式。 E 确认根本原因：从众多原因中找出根本原因。 回答以下三个问题： 当这个原因不存在，问题还会发生吗 当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗 当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么 答案 “是”，为直接原因；答案 “否”，为根本原因； F 制订整改计划：针对根本原因，兼顾直接原因，制订并执行可行性整改计划。,医疗质量管理中，不少的问题原因可见于数字表现。 此类根因分析应注意搜集数据； 将收集到的数据进行整理归纳，形成数、表、图或计算出特征值，如平均值、中位值、百分比等； 再对这些数据进行观察分析，编制出统计图表和质控图表，运用于医院各项质控。,1.因果分析图,

7、2.排列图法（帕累托图),3.质量控制图,三 、失效模式与影响分析,失效模式：指能被观察到的错误、缺陷现象（安全隐患）。可表现为医院质量管理中任何可能出现的不良事件。 影响分析：即：分析该失效模式对系统安全和功能影响程度。 通过失效模式与影响分析，从而提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低风险事件的发生。,主要特点： 前瞻性分析 适用于：安全隐患或发生频繁的不良事件 应用于：高风险领域、薄弱环节 评审要求： 医院每年进行一次前瞻性风险评估 实施程序：组织研究团队（7-9人）列出事件流程 研讨可能失效模式提出可能潜在问题组织相关人员（30人以上）经培训后各自填写调查表统计分析判断 案例：压疮发

8、生因素分析,四、灾害脆弱性分析,即：对易受危险侵袭的方面进行查找和确定： 判断那些灾害 分析其影响程度 考量人们对这些灾害的防御能力 评估可能造成的生命、财产和经济损失 找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施 脆弱性分析实施程序： 组织熟悉情况的人员培训相关知识研究分析灾害发生的可 能性和危害性熟悉情况的人员在参评人员会上分析、讲解 参评人员各自填写调查表统计调查结果进行脆弱性分类和 总体排序,灾害脆弱性分析的主要内容（评审实务321页）,1.自然灾害事件 台风、飓风、强雷暴、降雪、暴风雪、冰雹、地震、海啸、极端温度、干旱、洪水、野火、滑坡、溃坝、火山爆发、流行病爆发 2. 技术类事故 电力

9、故障、发电机故障、交通瘫痪、燃料短缺、天然气故障、供水故障、污水系统故障、蒸汽故障、火警故障、通讯故障、医用气体故障、信息系统故障、内部火灾、内部水灾、内部危险品暴露、供应短缺、结构性损坏等,3.人员伤害 外伤、医疗、感染引起的大规模伤害事件，恐怖主 义、生化类、VIP情况、婴儿诱拐、劫持人质情况、民间暴乱、罢工行动、法医、爆炸物威胁 4. 危险品伤害 大、小规模危险品伤亡事件；外部、化学品暴露；小、中、大规模内部泄露；恐怖袭击、化学性、放射性暴露；内、外部放射性物质暴露。 各灾害事件危害性评价标准如下（矩阵量表）:,将风险值由高到低排位 将风险值前10-20位、及各类风险前3-5位的项目作为

10、初选项目 召开医院风险委员会审定 制订应急预案 医院每年至少要组织一次评估，将评出的高风险事件纳入医院年度工作计划，并制定或修订相应的应急预案。,五、5S”活动,1.“5S”活动的含义 “5S”:整理（Seiri） 整顿（Seiton） 清扫（Seiso） 清洁（Seikeetsu） 素养（Shitsuke） “5S”活动起源于日本，并在日本企业中广泛推行。“5S”活动的对象是现场的“环境”。“5S”活动的核心和精髓是人员素养,2.“5S”活动的具体做法 A 整理：其目的是腾出空间；防止误用。 第一步将物品分类为：不再使用的 使用频率很低的 使用频率较低的 经常使用的 第二步进行整理，将第1类

11、物品处理掉 第2、3类物品放置在储存处 第4类物品留置工作场所 要领：自己的工作场所（范围）自己负责，每日自我检查。 舍得将不用物品清除出工作场所，防止误用，误时、 误事。腾出空间，舒适客户和自己，,B 整顿：对可供放置的场所进行规划； 将物品摆放整齐； 必要时还应标识 目的：使工作场所一目了然，物品易放易取， 消除找寻物品多花的时间，形成整齐的工作环境 要领：整顿实行 “3定“原则： 定点：放在哪里合适； 定容：用什么容器，颜色 定量：规定合适的数量,C 清扫：清扫从地面到墙面到天花板所有物品； 清除垃圾、灰尘、乱张贴； 仪器工具彻底清理、正确维护； 杜绝污染源如水管漏水、噪音干扰； 破损物

12、品修复 目的：保持场所干净亮丽，保持良好工作情绪，保 持稳定工作品质 D 清洁：3S做法制度化、规范化 定期检查，红牌子警示，对责任者处罚,E 素养：提升人的品质，使员工对工作时时处处都讲究认真。 遵守出勤、作息时间 工作保持工作状态（不随意谈天说笑、离开工作岗位、看小说、打瞌睡、吃零食等） 服装整齐，佩带识别卡 待人接物诚恳有礼貌； 爱护公物，用完归位； 保持清洁； 乐于助人。,促进措施： 成立推行组织，制订激励措施 制订医院工作规则和礼仪守则。 穿工作服，戴工作帽，便于辨认 教育训练（新进人员强化5S教育、实践） 推动各种精神提升活动（如打招呼，礼貌活动等） 3. 医院推行“5S”管理的作

13、用 （1）在医院推行5S可以增加患者信任 （2）在医院推行5S可以增加员工的自信心 （3）在医院推行5S可以塑造医院一流形象,六、Q C C品管圈,品管圈，是由工作性质相近的人员自发组成的数 人一小圈的团体。他们自我启发，相互启发，群 策群力，找出并改正工作中隐藏的问题，既使工 作质量得到改善，又让小组成员感受到工作参与 感、满足感、成就感，实现快乐的工作。 每个品管圈，7-11人，设有圈长、辅导员，其他 为圈员。有圈名、圈徽。 品管活动的组织方法： 成立组织立题报批开展活动期末考评 结题奖励,七、甘特图,追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式,去检视与感受病人所接受

14、过的医疗服务质量。,八、其他管理方法和工具 （一）评审追踪检查法,追踪形式: 1、个案追踪： 评价者通过跟踪选定病人的就医过程，与病人和员工的交流，并随即查看医疗记录。 评价者注意收集病人的感知和医者的认知。以病人的角度“看”治疗、服务过程，从而全面分析医院提供治疗、护理、服务的规范程度。,2、系统追踪： 对个案追踪发现的问题，从系统中的风险管理层面进行追踪： 药物管理 医院感染 质安改进 设备安全,3.个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 个案追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 系统追踪：垂直状-纵断面-复盖式（子系统）,管理组追踪地图 访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管

15、、质量主管、其他部门主管 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构， 岗位描述，预算和资源分配， 医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,访谈人员： 业务部门主管、科主任、护士长、质控员 评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录，（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA）， 单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,（二）DRGs（疾病诊断相关分组）法 1. 医疗服务的“产量”：出院病人例数 2. 医疗服务的“广度”：DRG组数 3. 医疗服务的技术难度：病例组合指数值 4. 同类疾病的治疗费用：费用消耗指数 5. 同类疾病的治疗时间：时间消耗指数 6. 医疗

16、服务质量：低风险病例住院死亡率,采用病历首页数据 规范的10与9编码 原来分为：类目 3位数 亚目 4位数 9507个 今年三月开始：扩增代码 6位数 22544个 把疾病名称代码，设为电子病历书写引导 精准疾病诊断 规范书写诊断和治疗名称,（三）标准化管理,1.基本概念 标准化管理，是指按照权威部门颁发的标准对系统工作项目进行计划、组织、协调、控制等管理活动的过程 2.表现特征 （1）质量管理的一切活动依据标准。既要求依照标准实施管理，又要求通过管理实现标准 （2）一切指标落实到人，明确工作人员达到目标的责任 （3）一切评价运用事实和数据，即运用一系列的指标数据，进行全面的综合评价,3.实施

17、程序 医院质量标准化管理要经过以下四个周而复始的程序： （1）领悟标准 （2）执行标准 （3）标准评价 （4）修订标准,（四）病种质量管理,1.单病种过程质量管理 三级医院对7个单病种实施过程质控。 管理特征：强调过程，强调规范、强调时限 2.临床路径管理 卫生部规定十二五期间： 三级医院15个专业60个病种 二级医院19个专业40个病种,（五）循证管理 循证医院管理，就是寻找、收集、总结、分析和应用最佳、最适合的科学证据来管理医院 例1： 一位女性患者，77岁，独居，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊入院。既往有高血压病史，但控制较好，心脏B超检查左心室有中度功能障碍。患者平时很活跃，并希

18、望保持生活自理，翌日查房时，询问医生服用华法林长期抗凝治疗的好处和风险。,（1）问题： 如不给予抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有多大（年发病率）？ 如给予华法林治疗，中风危险性能下降多少？发生重要器官出血的风险有多大？ （相对危险下降值RRR；绝对危险下降值ARR） ？ （2）循证：文献检索资料证明：若不治疗，其中风险发生率为18%，应用华法林治疗，中风概率降为5%,（3）决策：经查房讨论，并与患者协商后，患者决定采用华法林治疗。 例2：留置导尿病人更换导尿管时间的评价 硅胶导尿管与尿液PH值,（六）ISO9000在医院质量管理中运用,ISO八大原则（质量管理八大原则） 以顾客为关注焦点 领导作

19、用 全员参与 过程方法 管理的系统方法 持续改进 基于事实的决策方法 互利的供方关系,ISO9001体系要求建立六程序 文件控制程序 记录控制程序 内部审核程序 不合格控制程序 纠正措施程序 预防措施程序,（七）6西格玛管理（6）,西格玛“”是希腊字母，意为标准偏差，质量中描述一个过程或产品数据的平均值偏离目标的离散程度。 6西格玛（6）管理是摩托罗拉公司在激烈的市场竞争中于1987年首先提出来的。 6现已成为现代经营管理的标志，迅速被欧美大公司采用,1. 西格玛与合格率的关系是： 如果是1，产品合格率有68%； 2，产品合格率有95%； 3，产品合格率便达到99.73%。 6质量表示产品缺陷

20、率仅为3.4ppm，也就是99.99966%的合格率 就一般产品总体而言： 要求产品合格率95%， 即2质量； 要求产品合格率达到99%以上，只需3质量，也就是说产品中只有0.27%为次贷。 很多行业认为产品达至此水平已非常完美。但在医疗服务中，满足于这一标准就不行了。,2. 6西格玛（6）五大表现特征 （1）真正关注服务对象的满意度 而不是站在我们自己的立场上来审视我们的业务。 （2）数据为导向，以量化为基础 （3）确保持续改进的过程 。改进并不是一步到位的。而是一种周而复始、螺旋前进的闭环系统运动的过程。一步步从2改进到3，再从3改进到4，直至完善。,（4）以减少偏差为侧重点 过去，我们习

21、惯用“平均值”即准确性来反映质量水平，而往往忽视了偏差的大小问题。但客户的不满意往往就是由偏差太大造成的。 比方说，在A、B两家医院，同样抽查三个病人的CT检查等候时间： A院为40分、45分和47分，平均等候时间为44分 B院为20分、28分和81分，平均等候时间为43分， B院比A院略短，但是B院反而更令人不满，因为 有一个病人等了81分钟，非常气愤,（5）6西格玛（6）文化和6管理促使每个人都主动去想一想自已的工作中那方面还不够好或者还有改进的余地，不断改进工作。 3. 在医院6西格玛（6）管理, 目前还只有在医院某一部门，某一项工作、某一个方面实行 。医疗整体质量达到6要求，几乎是不可

22、能的。,(八) 平衡计分卡简称BSC (The Balanced ScoreCard） 20世纪90年代初由美国由哈佛商学院 和复兴全球战略集团两位科学家研创的一种绩效评价体系。 平衡计分卡在全球企业界被誉为最具影响力的管理工具。 美国、新加坡等国家，台湾、香港等地区的医院都广泛使用。,1. 平衡计分卡的特点及实施意义：平衡计分卡方法, 打破了传统的、单一使用财务指标衡量业绩的方法。做到了多个方面的平衡。即： 内、外部环境的平衡 绩效驱动因素与结果的平衡 财务指标与非财务指标的平衡 短期指标与长期指标的平衡 平衡计分卡评价指标体系： 财务指标 客户评价指标 内部经营管理指标 员工学习成长指标。

23、 平衡计分卡主要是通过图、卡、表中的数字计算来实现战略的规划。,2. 平衡计分卡的设计与实施步骤 （1）医院愿景与战略的建立。医院首先要建立愿景与战略，然后每一部门确立愿景与战略。 （2）成立平衡计分卡小组。解释医院的愿景和战略，并拟订财务、客户、内部流程、学习与成长四个方面的具体目标。 （3）绩效指标体系的设计与建立。对所设计的指标要自上而下、从内部到外部进行交流，征询各方面、各层次的意见。 （4）分解、拟定各科室的每年、每季的绩效衡量的具体指标，并与医院的计划和考核连接。 （5）绩效指标体系的完善与提高。经短期实践，重点考察指标体系是否全面，设计的是否科学，数据是否可行。反复、认真地改进后

24、才予确定。,3. 平衡计分卡科室（临床）绩效考核指标权重 （1）财务维度(0.3) 其中：人均收支损益 0.20 收入成本率 0.05 药费占医疗费用比例 0.05 （2）顾客维度(0.2) 其中： 每门诊人次费用增长率 0.05 每出院人次费用增长率 0.05 患者投诉率 0.10 （3）内部流程(0.4) 其中：平均住院日 0.06 ，床位使用率 0.06 ，门诊人次 0.06 ，出院人次 ，0.06 ，手术量 0.06， 医疗质量综合评分 0.10 （4）学习与成长(0.1) 其中：课题与论文评分 0.06 ，学历与职称评分 0.04,4.医院平衡记分卡具体内容： 医院的财务业绩指标，包括、但不限于： A经济效益指标：净资产结余率、总资产结