儿童哮喘的治疗现状和治疗目标

1、儿童哮喘的诊治概况和治疗目标,刘善洪 教授,内 容,治疗目标,世界儿童哮喘的流行现状,Global Burden of Asthma. 2004 全国儿童哮喘防治协作组. Chinese Journal of Pediatrics 2003;41(2):123,哮喘的患病率（%）,国家,0-15岁的中国儿童中1.97%罹患哮喘,中国儿童哮喘的患病率10年间上升了64.84%,全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志2004 年2 月第27 卷第2 期:112-6.,2010年全国43城市哮喘流调：我国主要城区儿童哮喘总患病率3.01%，其中典型哮喘患病率2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率0.29%

2、；近2年患病率2.32%。男性3.51%，女性2.29%；华东地区最高4.23%，东北地区最低2.00%。不同城市以上海最高7.57%，拉萨最低0.48%。,哮喘严重影响患儿及其家庭,全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003 年2 月第41 卷第2 期:123-7.,中国儿童哮喘的诊断有待提高,全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003 年2 月第41 卷第2 期:123-7.,延迟诊断显著提高哮喘患儿的急诊率,Lynch BA, et al. Allergy Asthma Proc. 2010;31:e48e52.,延迟治疗可降低儿童哮喘患者的肺功能,Bisgaard H,et al.

3、 Respir Med. 2007 Jul;101(7):1477-82,自诊断后每延迟治疗1年， FEV1的预计值下降 0.25% (P=0.039),我国儿童哮喘控制现状,北京、重庆、广州三城市儿童哮喘患病情况调查 采用面对面问卷调查，共调查北京、重庆、广州三城市儿童24290名 半数以上近12个月又哮喘相关症状(喘息发作、夜间干咳、运动后干咳中1项及以上症状),柏娟等. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2010;4(4)：280-285.,2010年我市哮喘流调结果,本次对德州市0-14岁儿童进行哮喘流行病学调查，显示儿童哮喘患病率为2.56%，导致儿童哮喘危险因素包括早产、剖宫产、居室有

4、霉斑、家中养花草、家庭成员吸烟、家中使用地毯、药物过敏史、家族过敏史、过敏性鼻炎史、湿疹史、食物过敏史、应用过抗生素治疗。其中生后6个月纯母乳喂养为哮喘保护因素。,哮喘未控制显著影响患儿的生活质量,Andrew H. Liu, et al. J Pediatr 2010;157:276-81.,一项在29个儿科医疗中心进行的横断面调查，共调查了2429例4-17岁的儿童哮喘患者。哮喘未控制定义为C-ACT或ACT评分19。,%,症状持续的哮喘患儿伴有持续的肺功能受损,Sears MR et al. Respir Med. N Engl J Med 2003;349:1414-22.,男性,女性

5、,年龄（岁）,年龄（岁）,从未出现喘息 喘息已缓解 持续性喘息,从未出现喘息 喘息已缓解 持续性喘息,一项纵向的人群出生队列研究。对613名儿童随访至26岁，以评估儿童哮喘在成人期的预后。,与从未出现喘息者相比： 喘息已缓解者 P=NS 持续性喘息者 P 0.001,与从未出现喘息者相比： 喘息已缓解者 P=0.022 持续性喘息者 P0.001,2008年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指出：,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53,任何级别严重程度的儿童哮喘，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作,Bergstr

6、m SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.,研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。,内 容,治疗目标,哮喘的诊断,哮喘的分期和分级,哮喘的分期,是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。,判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3

7、个月以上。 临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,哮喘的分级,哮喘的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,儿童

8、哮喘 控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.,儿童哮喘 哮喘急性发作严重度分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.,注：(1)正常儿童清醒时呼吸频率上限：2个月，60次/min；12个月，50次/min； 5岁，40次/min； 8岁，3

9、0次/min； (2)正常儿童脉率上限：2 12个月，160次/min； 2岁，120次/min； 8岁，110次/min；(3)小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；(4)判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重度等级,GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA全球哮喘防治创议“哮喘控制”治疗目标,GINA哮喘治疗目标的发展,2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过皮质激素或皮质激素+

10、LBA吸入治疗可以达到并维持哮喘控制,2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行GINA,评估，治疗并监测哮喘以“哮喘控制”为核心的治疗模式,治疗以达到 哮喘控制,监测以维持 哮喘控制,评估 哮喘控制 水平,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,哮喘控制：从2006到2011,Global Initiative for Asthma. Gl

11、obal strategy for asthma management and prevention. Updated 2006 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,GINA2006哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,未来风险,儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制,治疗 目标,哮喘的治疗目标是： 达到并

12、维持哮喘临床控制* *哮喘控制的定义： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性发作,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,哮喘控制水平分级,哮喘控制水平 A. 评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的

13、儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53,5岁儿童的长期治疗方案推荐阶梯式治疗方案,降级,5岁儿童的长期治疗方案推荐阶梯式治疗方案,治疗级别,初始治疗：对于从未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗，首选使用ICS/LABA治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;4

14、6(10):745-53,皮质激素吸入,吸入方法： 1.雾化泵吸入：布地奈德(令舒)1mg/支+NS2ml ,家庭雾化 2.氧驱雾化： 3.气雾剂吸入： 单纯皮质激素：普米克都保，辅舒良 皮质激素+LBA：信必可，舒利迭,皮质激素吸入,剂量： 1.低剂量：100-200ug/日 2.中剂量：200-400ug/日 3.高剂量：400-800ug/日,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,即使患者没有症状恶化,研究天数,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,但“沉默的炎症”仍在进展,使用单个指标会高估哮喘控制水平,E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667,达到哮喘控制的获益：,降低未来发生哮喘急性加重的风险 降低未来发生哮喘控制不稳定的风险 提高患者生活质量,真正的哮喘控制意味着 ,无夜间和日间症状 很少或无需接受缓解药物治疗 无日常活动和运动受限 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制,治疗