压疮的分期及护理

1、压疮的分期及护理,一、皮肤构造及功能,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。,皮肤构造及功能,皮肤功能 皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的515，总面积为1.52平方米，厚度因人或因部位而异，为0.54毫米。 皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。 皮肤具有两个方面的屏障作用： 一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失。 另一方面阻止外界有害物质的侵入。,压疮的概念,2007npuap和epuap联合定义：指皮肤或/和皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力发生作用而发生的骨

2、隆突处的局限性损伤。,npuap2007压疮分期及护理,可疑的深部组织损伤期 期 期 期 期 不可分期,可疑深部组织损伤期 深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。,保护 促进血运,护理重点,处理方法,完全减压 无血泡、黑痂者使用水胶体敷料促进淤血吸收、软化结痂 有血泡、黑痂者剪开疱皮彻底引流，外敷渗液吸收贴保护,期 在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松软、较冷或较热。,保护 观察发展趋势,护理重点,处

3、理方法,完全减压 使用水胶体敷料或渗液吸收贴保护,期 真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。 此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。,促进上皮爬行 保护上皮组织,护理重点,处理方法,完全减压 如有水泡剪开引流 生理盐水冲洗创面 渗液少者使用水胶体敷料覆盖 渗液较多者使用渗液吸收贴覆盖,期 全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行 此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织

4、，溃疡表浅。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。,清除腐肉 减少损伤 促进肉芽组织生长 预防和控制感染,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗创口 刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴 有感染者使用抗感染的敷料,期 组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。 此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。,清除腐肉 保护暴露的骨骼 或肌腱 减少死腔 控制感染,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗伤口 外科清创，清创胶保护骨骼肌

5、肉，外敷渗液吸收贴 有感染者使用抗感染的敷料,不可分期： 组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。 除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期。 足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不应清除。,清除焦痂和腐肉,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗创口 外科清创 难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料溶解,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮预防,皮肤护理： 保持床单位清洁干燥，无皱褶 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单 腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤 卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干燥 做好健康宣教,压疮预防,减轻局部压力: 对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身。 对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次，以减少骨突部位长期受压，观察皮肤有无擦伤及红、肿、热、痛等受压症状 为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床保护,压疮预防,管道护理 对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体