围手术期的VTE预防

1、围手术期的vte预防,重视术后vte的预防 低分子肝素是指南推荐的术后vte预防主要用药 速碧林理想的vte防治药物,目录,vte：静脉血栓栓塞症,vte，即静脉血栓栓塞症,迁移,栓子,深静脉血栓形成 （dvt） 约50%近端dvt并发pe2,肺栓塞 （pe） 约80%的pe存在dvt2,vte是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后1 dvt和pe是vte在不同发病部位,不同阶段的不同表现,1. carlo giuntini, et al. chest 1995; 107; 3s-9s. 2. girard p, et al. chest 1999; 116; 903-90

2、8.,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤,中危因素 关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向,低危因素 卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张,anderson fa jr, et al. circulation 2003;107:i9 i16.,手术是vte的危险因素,手术满足血栓形成条件virchows三要素,吴新民. 中华麻醉学杂志 2006; 26(2): 101-102,静脉穿刺 手术操作 体位压迫 大腿止血带 骨水泥的热效

3、应,术前活动减少 术中麻醉静止不动 术后制动长期卧床 腹部手术后腹胀 肠麻痹 半坐位,手术创伤 应激反应,virchows 三要素,1856年法国病生理学家virchow明确地指出血栓形成的基本条件,西方统计：术后vte发病风险高,英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的vte预防 geerts w.h., et al. chest 2004; 126; 338s-400s.,亚洲人群：术后vte高发,1. m. sakon, et al. j thromb haemost 2006; 4 : 581586. 2. 张震宇.中华妇产科杂志.2009; 44(8):

4、 570-573. 3. lee fy, et al. anz j surg 2001; 71: 637-640.,评估日本人群腹部大手术后vte的发病率，约半数患者术后采用机械预防，无人采用药物预防。,中国数据：妇科/结直肠癌手术,n=48,n=48,1.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的vte预防 2. clive kearon. circulation 2003, 107:i-22-i-30 3. william h. geerts, et al. chest. 2004;126:338s-400s.,vte起病隐匿，危害严重,dvt导致各种并发症，严

5、重影响病人的生活质量：1年约3万dvt患者因pe死亡（英国在2000年前后的数据）1，20-50%会发生pts2。 院内死亡中，每10例中就有1例是pe导致的3。 70%-80%pe患者起病时无临床症状，死后才确定死因3。 沉寂的杀手！,2005-2008年，日本围手术期采用vte预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018） 而围手术期pe死亡率得到显著下降（p=0.01）。,kuroiwa m, et al. masui 2010; 59: 667-673.,vte虽然可怕，但是可以预防,采用vte预防措施的患者比例,围手术期pe死亡率,重视术后vte的预防 低分子肝素是指南推荐的术后v

6、te预防用药 速碧林理想的vte预防药物,目录,对手术患者进行caprini vte风险评分,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,根据caprini评分对手术患者进行vte风险分层,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,accp9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,michael k. gould, et al.

7、 chest 2012; 141; e227s-e277s.,根据患者的vte及出血并发症风险选择合适的vte预防措施,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,*ipc：间歇充气压缩泵,重视术后vte的预防 低分子肝素是指南推荐的术后vte预防主要用药 速碧林理想的vte预防药物,目录,胸外科：速碧林显著降低术后血栓形成风险，不增加出血风险,苗劲柏等. 中华胸心外科杂志 2009; 25(4): 223-225.,p0.001,前瞻性随机对照研究，2005年4月至2007年10月入组60例肺癌肺叶切除病人，随机分为那屈肝素治

8、疗组(100抗xa活性 单位/kg，30例)和非治疗组(术后使用下肢静脉驱动泵和弹力袜，30例)，术前、术后第3和第7 d彩色超声检测双下肢静脉血管和血流情况，术前和术后第1、35、7d检测血常规、凝血酶原时间(pt)、部分活化凝血酶原时间(aptt)、d二聚体和纤维蛋白原(fdp)等指标。研究目的为评估肺切除术后早期应用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性和安全性。,速碧林 vs. 依诺肝素：局部耐受性更好,c. albanese, et al. current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475.,症状和体征的出现频率（%）,血肿,肿胀,水肿,

9、疼痛,灼热,瘙痒,速碧林 0.3ml 依诺肝素20mg 依诺肝素40mg,一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受lmwh或其他vte预防抗栓治疗。患者随机顺序接受3种注射：速碧林0.3ml，依诺肝素0.2ml或依诺肝素0.4ml。均为皮下给药，每种制剂1次/d*2d，共注射6次，每日8am给药。注射后30min及3h检查注射部位。,推荐术后vte预防用药方案（速碧林 ）,1. 速碧林中文说明书 2. yngve falck-ytter, et al. chest 2012; 141: e278s-e325s.,速碧林产品 关键安全性

10、信息,已被批准的适应症或使用指征,在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。 治疗已形成的深静脉血栓。 联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非q 波性心肌梗塞急性期的治疗。 在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。,预防性治疗1,预防性治疗 下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者 硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。 使用频率：每日注射一次 剂量： 对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850iu（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射

11、。 高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38iu/kg （详见后页表格） 术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小时 以后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57iu/kg。 其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850iu（0.3ml）那屈肝素就足够了。,预防性治疗2,治疗持续时间： 依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平

12、均使用时间小于10 天。 一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。 尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。 实验室监测： 在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。,治疗性用药,对已形成的深静脉栓塞的治疗 对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。 使用频率：每日2 次注射，间隔12 小时 剂量：每次注射剂量85iu/kg 可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射（详见后页表格） 治疗持续时间：那屈肝素的使用时间不应超过10 天，包括用抗vitk 制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽

13、早使用,禁忌症和注意事项1,禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况： 对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏 有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。 与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外 。 可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。 出血性脑血管意外。 急性感染性心内膜炎。 接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非q 波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。 一般不适宜在下列情况中使用本药： 严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。,禁忌症和注意事项2,一般不能同以下药物共同使用 乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量） 非甾体类消炎镇痛药 右旋糖酐 噻氯匹啶 注意事项 不能肌肉注射,药品不良反应,不良反应 非常常见(1/10) 不同部位的出血，尤其是那些还合并其他危险因素的患者 注射部位的小血肿。 常见(1/100 至1/10) 转氨酶升高，通常为一过性的。 注射部位反应。 上述仅列出了速碧林的关键安全性信息，相关详细内容请参见批准的