2型糖尿病当口服药失败时.ppt

1、2型糖尿病,当口服降糖药失效时 开始胰岛素治疗的障碍,2型糖尿病取得良好血糖控制的治疗方法：,非药物治疗 饮食控制 运动 教育 药物治疗 当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（ HbA1c 7%）时或有高血糖症状时,2型糖尿病的药物治疗,不胖的患者,肥胖的患者,首选胰岛素促分泌剂,联合应用 糖苷酶抑制剂（AGI），胰岛素或胰岛素增敏剂,首选二甲双胍,联合应用胰岛素促分泌剂，格列酮或 糖苷酶抑制剂,2型糖尿病是进展性疾病,当用两种口服药仍不能控制血糖时: 加用作用机制不同的第三种（或第四种）口服药？ 加用睡前中效或长效胰岛素？ 改用基础/餐前大剂量胰岛素治疗方案？,多数2型糖尿病最终 需要用

2、外源性胰岛素 来达到推荐的 血糖控制目标,Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,2,-2,-10,-6,0,6,10,14, 细胞功能 (%),50,100,75,25,IFG/IGT,诊断后的年数,Type 2,2型糖尿病随病程进展出现的细胞功能下降,2型糖尿病胰岛素治疗指征,用口服降糖药后仍持续高血糖 无法控制的体重减轻 成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA) 肾病或肝病进展期 对口服药有过敏反应 并发事件:心梗, 脑血管意外, 急性病, 外科

3、手术 预备怀孕的妇女 妊娠糖尿病,2型糖尿病的胰岛素抵抗,胰岛素调节内源性葡萄糖产生和 促进葡萄糖在肌肉利用 的功能受损,2型糖尿病患者的胰岛素抵抗,由于医生或患者不能接受胰岛素 而不愿开始胰岛素治疗,对胰岛素注射的态度,一项在英国进行的对115名用胰岛素治疗者（1型或2型糖尿病） 方法： 注射焦虑分数 (IAS) 一般焦虑分数 (GAS) 45% 的被调查者报告曾减省或逃避注射胰岛素 70%的人表示不愿接受超过每日1-2次的注射 28%曾出现注射焦虑分数（ IAS） 3 与较高的一般焦虑分数相关（GAS ） GAS and IAS高的人HbA1c较高 结论：有相当大比例的患者对注射胰岛素有心

4、理问题,Zambanini et al. Diabetes Res Clin Pract 46(3):239, 1999,“胰岛素心理抵抗”,患者关心的问题： 担心疼痛问题以及适当的注射技术 担心疾病已经进展到严重的程度 挫折感 餐前注射带来的社会性障碍 餐前注射的时间选择 生活方式感觉受限制 需要仔细监测血糖 害怕发生低血糖 担心胰岛素会增加体重,Hunt et al. Diabetes Care 20(3):292, 1997,“胰岛素的心理抵抗”,医生考虑的问题: 教授胰岛素治疗需要的时间 严重低血糖危险增加 担心胰岛素会增加体重 加重胰岛素抵抗 心血管危险增加 患者不会接受胰岛素治疗,

5、不愿使用胰岛素是2型糖尿病患者普遍存在的血糖控制不好的原因之一,对5429名糖尿病患者和 3872名专业保健人员进行的有关患糖尿病或护理糖尿病患者的态度的调查。 13 国家 2001年5月9月. 与被调查者进行面对面的访谈或通过电话进行45-60分钟的谈话。,糖尿病的态度,对保健的期望和需要(DAWN),Alberti Pract Diab Int 19(1):22, 2002,DAWN: 生活在糖尿病中,“由于有糖尿病，我感到紧张”,“我害怕我的糖尿病越来越重”,36%,DAWN 研究,同意这一陈述的患者百分比 (%),45%,55%,38%,2型,1型,0,10,20,30,40,50,6

6、0,60%,44%,45%,0,20,40,60,80,“我对自己的糖尿病很紧张”,“我对自己的体重很担心”,“我非常担心发生低血糖事件的危险”,你认为你的患者中分别有多大比例的人会同意如下陈述？,DAWN 专业保健人员（HCP）对糖尿病患者的理解,DAWN 研究,HCPs 同意陈述的比例统计 (%),DAWN: 对胰岛素治疗的态度,“我担心不得不开始胰岛素治疗”,53%,53%,“用胰岛素可以使我更好地控制糖尿病”,20%,22%,未用胰岛素治疗的2型糖尿病患者关心：,0,20,40,60,“开始用胰岛素意味着我没有很好地进行治疗”,美国,其它国家,55%,43%,DAWN 研究,同意陈述的

7、患者（%),临床医生把胰岛素治疗作为对患者的一种威胁,0,20,60,全科医生,专科医生,护士,患者被告知如果他们不听HCP的忠告将来要用胰岛素治疗,60%,53%,51%,40,DAWN 研究,HCPs 同意陈述比例 (%),36%,41%,28%,21%,44%,29%,0,20,40,60,护士,全科医生,专科医生,“我一般喜欢延缓使用胰岛素直至绝对需要 ”,“我一般喜欢延缓用口服药治疗直到绝对需要”,临床医生对开始药物治疗的态度,DAWN 研究,HCPs 同意陈述的比例 (%),克服2型糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要的时间 使用糖尿病教育护士 严重低血糖危险的增加 担心胰岛素会

8、引起体重增加 加重胰岛素抵抗 心血管病危险增加 患者不接受胰岛素治疗,克服2型糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要花费时间 严重低血糖的危险增加 临床试验中得到的矛盾结果 UKPDS 用胰岛素严重低血糖的危险增加 FinFAT 试验和 Kumamoto研究显示强化胰岛素治疗不增加严重低 血糖的危险 低血糖事件的发生频率与胰岛素的剂型和用药方案有关,Yki-Jarvinen Ann Intern Med 130:389, 1999 Ohkubo Diab Res Clin Pract 28:103, 1995 Taylor R. Diabetes Care 23:1612, 2000,克服2型

9、糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要花费时间 严重低血糖的危险增加 担心胰岛素会使体重增加 使用胰岛素的体重增加值与使用口服药相当 加重胰岛素抵抗 增加心血管病的危险 患者不愿接受胰岛素治疗,2型糖尿病药物治疗对体重增加的影响,Bailey Diabetes Care 15:755, 1992Fonseca JAMA 283:1695, 2000 Grossman Pharmacoeconomics 20Suppl 1):1 2002Groop Diabetes Care 10:671, 1987 UKPDS 33 Lancet 352:837, 1998Sutton et al. D Ca

10、re 25:2058, 2002 Miyazaki D Care 25:517, 2002,磺脲类,瑞格列奈,二甲双胍,吡格列酮,罗格列酮,胰岛素治疗不会使2型糖尿病患者体重增加,Larger E et al Diabetes Care 24(10):1849, 2001,克服2型糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要花费时间 严重低血糖的危险增加 担心胰岛素会引起体重增加 加重胰岛素抵抗 胰岛素治疗可以减轻葡萄糖的毒性作用并改善胰岛素敏感性 增加心血管病危险 患者不愿接受胰岛素治疗,克服2型糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要花费时间 严重低血糖的危险增加 担心胰岛素会引起体重增加 加重胰

11、岛素抵抗 心血管病的危险增加 UKPDS中强化胰岛素治疗组发生心血管事件和心肌梗塞的危险性降低 患者不愿接受胰岛素治疗,UKPDS 中的心肌梗塞,致命或非致命性心肌梗塞，猝死 3867名患者中有573名 (15%),克服2型糖尿病的胰岛素抵抗,教授胰岛素治疗需要花费时间 严重低血糖的危险增加 担心胰岛素会引起体重增加 加重胰岛素抵抗 心血管病的危险增加 患者不愿接受胰岛素治疗,糖尿病专科医生如何给自己治疗糖尿病,802 HCPs 有1型或2型糖尿病 完成了一页的调查 96%的被调查着实行糖尿病强化治疗 50%的问卷回答者采用胰岛素治疗,Graff Diabetes Educator 26:46

12、0, 2000,胰岛素治疗并不增加患者对生活和糖尿病的消极态度,0,10,20,30,40,50,“我觉得我的治疗太复杂”,“我对每天遵嘱治疗感到厌倦”,“与糖尿病打交道，我感到焦头烂额”,2型糖尿病 不使用胰岛素的,使用胰岛素的,同意这些论断的患者 (%),11%,12%,28%,23%,25%,21%,DAWN Study,UKPDS中的生活质量,强化糖尿病治疗策略并不影响生活质量（ QOL） QOL主要受是否存在糖尿病并发症的影响,UKPDS Study Group Diabetes Care 22:1125, 1999,克服胰岛素抵抗,存在于糖尿病治疗中的心理问题越来越受重视 患者与专家共同努力 其它装置和给药途径能使胰岛素的起始治疗容易一些吗？,DAWN 研究,社会支持和良好的情绪对有效地自我保健和血糖控制是至关重要的。 目前的糖尿病保健水平不包括与心理学内容相关的循证成分 改善糖尿病的预后需要将心理支持与医疗措施相结合,牛津国际糖尿病高级会议,恐吓患者的方法适得其反 由于专业人员缺乏心理社会方面的训练，他们在与患者的沟通中常常采用相反的策略，反而推迟了应有的治疗。 对专业人士的培训应该增加心理社会技巧方面的内容 评估现有的医疗性患者教育体系应该根据患者的临床结果和自我感觉。 建立既针