顾玉东臂丛损伤诊治探讨.ppt

1、周围神经的研究热点 与 臂丛损伤诊治探讨 顾玉东 复旦大学附属华山医院,周围神经的研究热点 近20年 显微外科技术、提高神经缝合质量 感觉与运动功能束的识别与小间隙作用 神经生长因子的应用，但临床结果并未改善 近5年 神经分化机制的研究 ( 脂肪干细胞的利用 ) 肌萎防治的基因、分子、细胞水平的研究 人工神经（骨髓间充质干细胞许旺氏细胞） 端侧吻合的研究 晚期神经损伤的修复,促进神经再生 时髦的话题 1000 篇/年论文与报告 1000 种方法与制品 细胞培养的翻新 支架组织的构建 生长因子的组合 基因水平的开发 中西器药的结合,100 多年未变的现状 神经再生速度 1-2mm/ 天 B旋维生

2、素是神经代谢的基本要素 B1 参与糖代谢 B6 脂质代谢要素 B12 神经磷脂合成要素 甲钴胺（甲基B12商品名弥可保) Scott, JM. Etal Lancet 1981:2:337-340 神经端端缝合与自体移植依然是基本修复方法,现代周围神经外科学 21章周围神经的治疗原则 朱家恺 2007年10月出版 B旋维生素（B1 B6 B12）对神 经组织代谢和神经髓鞘形成有一 定好处。 NGF：临床促进神经再生的报道 不多，很难确定其效果。 神经节苷酯 该药有致免疫源性,能引起实验性过敏此脑炎 何苦冒险用它.,周围神经端侧缝合 历史回顾 1903年 Balance 面(端)副(侧) Har

3、ris 上干C7 1992年 Viterbo 端侧缝合实验研究,周围神经端侧缝合临床疗效令人鼓舞 Millesi 报告9例臂丛上干损伤应 用膈神经、副神经、肩胛背神经以端侧 方法分别移位胸前内侧神经、肩胛上神 经及腋神经，结果8例相应肌力恢复达 M3以上，仅1例肌力恢复为M2。,Marcos 报告8例应用尺神经尺侧 腕屈肌肌支移位至肱二头肌肌支，其 中4例行端端缝合法，4例行端侧缝合 法，结果端端缝合法仅3例肱二头肌 恢复达M4，而端侧缝合法的4例肌力全 部恢复达M4。,Wongtrakui 报告8例上干损伤 腋神经（端）与正中神经（侧）缝 合，结果7例肩外展功能达440。,严计庚2报告46例

4、膈神经（侧）移位 至肌皮神经、上干前后股、腋神经、肩胛 上神经等，其中34仍获得长期随访、结果 相应肌力恢复达M4有17例，肌力达M310 例，肌力达M24例，肌力达M13例，总优良 率达70%。,评 论 臂丛损伤后的功能恢复有其时间性、离神经 元越远、所需时间越长，不要把自然恢复误 认为手术恢复。 臂丛损伤后的功能恢复，有其代偿性、离神 经元越近、其代偿性越大，不要把代偿恢复 错判为手术功绩。,桡神经-正中神经端侧吻合在桡神 经长段缺损修复中的应用 广东医学院附属医院骨科 郭伟韬等 中华创伤骨科杂志 2008年9月第10卷 P899,一、一般资料 自1999年1月至2007年12月之间，我们

5、采用正中神 经-桡神经端侧吻合修复桡神经长段缺损19例。 神经缺损长度310cm，平均4.8cm。 一期修复16例，二期修复3例。 二、手术方法 桡神经远断端正中神经主干侧方450束膜开窗缝合。 三、结果 术后随访1336个月，19例患肢功能评定：优12例， 良3例，可3例，差1例，优良率为78.9%。,评 论 桡神经与正中神经拮抗功能如何协调 ? 端侧缝合的特殊功能 ! 是信心 ? 是疑问 ?,一篇清醒的报道 BORRERO. HENTZ. Gilbert O.b.P.P 2009 P98 13例： C5.6.7根（端）C8 (侧) 结果： 除1例（C5 连续性好,仅作松介） C6.7C8

6、肩肘功能恢复良好， 余12例无效。 结论： 如果不正确分析结果，会错误认为 端侧缝合有效。 因为手术容易会引诱无经验手术者， 开展此手术。,周围神经损伤晚期神经 修复疗效,一篇最乐观的报道 来自波士顿医学院的Hari Laos报道130例神经移植的疗效，其中正中神经70例，尺神经40例，桡神经20例，患者年龄20-60岁，病程6月-5年。 全部病例均在手术显微镜下按显微外科技术要求进行腓肠神经移植术，避免干扰神经血供，减少端端张力及缩短肢体固定时间。,结果 正中神经大鱼际功能 3-40（E）40% 2-30（G）40% 1-20（F）20% 尺神经手内部肌功能 3-40（E）38% 2-30（

7、G）40% 1-20（F）22% 桡神经伸指肌功能 3-40（E）42% 2-30（G）38% 1-20（F）20%,来自西京医院 (2007年报道) 46例正中神经损伤 全部作外膜对端缝合 结果：病程1 3年 33 例 优良 19 例 病程310年 11 例 优良 4 例 病程 10年 2 例 优良 2 例,评论 如此优良效果！ 给你信心？给你怀疑？,一、诊断的进展 肌电（8192%） CTM（6085%） MRI（4892%）,臂丛损伤诊治探讨,临床诊断的第一性（9095%） 诊断的四步骤 4个“2” 神经 肌肉体征 组合 （x+y) 胸大肌 背阔肌 丛肩 Horners 时间动态 诊断的

8、三明确 部位性质 程度 损伤部位的确定 相邻根为干（5+6: 上干 8+1： 下干 (胸肌正常 ） 不相邻为索（5+7: 后索 6+8： 外索） 腕下垂(除桡神经主干损伤):4根以上损伤,( 腋+肌),（正中+尺）,（腋+桡）,（肌皮+正中）,(胸肌萎缩),内索,510% 病例诊断步骤 动态观察（36个月观察） 肌电+超声 CTM、MRI 1%价值,不做 仪器的奴隶 厂家的雇员 要做 临床的主人 病者的亲人,二、手术探查的第一性 临床诊断与仪器诊断无法替代 手术探查的直视检查 术中根的形态显露 术中电生理检测（正常形态的判断),三、同侧丛内应用的第一性 C5往往为节后、残存根可利用 C7同侧应

9、用应确定基本正常 SEP 1/2波幅 副肩胛上为第一选择 C8T1正常 尺肱二头肌肌支 桡腋N前支 C5.6正常：肌皮正中 桡(5.6) 桡（8.1) 膈神经、肋间神经应用指证 C5-7根性撕脱，C8T1部分损伤,(部分束）,（三头肌支）,四、全臂丛根性撕脱伤的功能重建 不要放弃 C5 .6神经根的利用 27/56 Terzis 不要误判 C8T1 的根性撕脱 41-45/56 条件允许 I 期重建肩、肘、腕手全部功能 供区有限时功能重建次序 肌皮 肩胛上 正中 桡 腋 其他 ( 三头肌支、胸背、胸前） 重建神经 常用供区 肌皮： CC7前股、肋间、膈、副、颈丛 肩胛上： 副、膈、颈丛、CC7 部分束 桡： CC7 后股、肋间、膈、副 正中： CC7 前股、肋间、膈、颈丛 腋： 肋间、CC7、副,五、争论 早期诊断的意义 可能性 代价（经济与误判） 手术探查的价值 必要性 代价（经济与误判） 重建功能的次序 理论与现实 特异与规律,03月疗效无差别 36月有差别无意义 6月以上有差别