血液透析充分性与影响因素

1、血液透析充分性及影响因素,河北 石家庄, 透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 透析充分的评估指标 影响透析充分的因素,主要内容,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidnye Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射

2、高渗溶液 提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et a

3、l, KI 1996,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响,Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性Kt/V HEMO研究,HEMO研究,高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,kt/v和URR的临床应用研究,作者 时间 研究设计 病人数 观察时间 结 果 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 2448w 低TA

4、Curea，低死亡率(NCDS资料) Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/d Owen 1993 回顾性 13400 10/903/81 低URR与高死亡危险相关 Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关 Collins 1994 回顾性 1800 8991 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.21.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 8891 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 P

5、arker 1994 前瞻 1100 8992 高kt/v和URR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡 Held 1996 回顾性 2300 1.52.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降 Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关, KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。 KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA),透析充分与生存质量,广州市血透患者生存

6、质量与国外同类研究的对比 SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaP 、Kt/V与生存质量关系,生存质量领域 肾病、透析相关生活质量 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE),Ca X P r p -0.220.049 -0.2480.

7、033 -0.2210.047 -0.1590.156 -0.2170.044 -0.0610.589 -0.0840.457 0.1020.38 -0.2610.010 0.0910.443 0.0240.829,Kt/V r p 0.2730.039 0.2340.046 0.2570.044 0.0550.684 0.0090.948 0.1680.213 0.0040.978 0.1790.2 0.0420.754 0.0970.473 0.0180.896,甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系,生存质量领域 透析相关生活质量 症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工

8、作状况 认知功能 社交质量 性功能 睡眠 社会支持 透析医护人员的鼓励 患者满意度,2微球蛋白 r p -0.0530.683 -0.0880.498 -0.0730.574 -0.1070.408 0.0240.854 -0.1270.325 -0.1570.224 -0.0430.742 0.1870.146 -0.0950.464 0.0060.961 0.0940.466,甲状旁腺素 r p -0.525 0.001 -0.581 0.001 -0.351 0.002 -0.0860.455 -0.1760.127 -0.2250.049 -0.1630.156 -0.1180.317

9、 -0.545 0.001 -0.2110.066 0.0710.539 0.0210.856,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P 乘积(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的评估指标,水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,血液透析水分清除的评估,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比 示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法,血透中血容量变化的三种典型曲线, A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少

10、 隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压,血容量变化的三种典型曲线,生物电阻抗(BIA),生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF 对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当 BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993

11、, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI,Kt/V和URR与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标,反映小分子毒素的清除,多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对

12、数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN透析后BUN URR = 透析前BUN,美国推荐的Kt/V和URR值,时间 Kt/v URR 1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM 1.4 2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM1.4,病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,影响Kt/V和URR的因素,体重对kt/v和URR的影响,相同的

13、透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF

14、-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量,透析时间(t)：

15、低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度(TACurea),TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L,蛋白分解代谢率(PCR),nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 N

16、CDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd),溶质清除指数(SRI),SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量,SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标 慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL 慢性肾脏病5

17、期：3.55.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病34期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL) 钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压,应每月评估并调整干体重,透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人,控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,

18、减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间,高钠透析或可调钠透析,避免透析中进食,使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线,适当补充胶体液,使用受体兴奋剂：盐酸米多君,水负荷过多的处理,限制水摄入,增加透析次数,序贯透析,增加超滤量,如何达到溶质充分清除？,制订达到DOQI指南的透析处方,透析器尿素清除率,透析器膜面积,血流量,透析液流量,透析时间,透析剂量的个体化,糖尿病者Kt/V1.4,低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量,营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量,高分解代谢者需要更高的透析处方剂量,体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值,实际Kt/V值可能低于处方值,按DO