中枢神经系统案例.ppt

1、神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断,福建中医药大学康复医学院 福建中医药大学附属第二人民医院康复医院 薛偕华,概述,神经结构病损的四组表现： 缺损症状：偏瘫 刺激症状：癫痫、坐骨神经痛 释放症状: 锥体束征、舞蹈症 断联休克症状:脊髓损伤,第一节 中枢神经,两侧半球功能不完全对称，分优势半球和非优势半球。,优势半球： 语言、逻辑思维、分析、计算等，多位于左侧半球。 非优势半球： 音乐、美术、几何等，多位于右侧半球。,胼胝体,连接左、右大脑半球的纤维,穹隆,前连合,苍白球,穹隆连合,大脑,1、大脑半球的分叶,3条沟,中央沟,外侧沟,顶枕沟,6个叶,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,岛叶,边缘叶,2、半球

2、的上外侧面,中央前回,缘上回,顶 上 小 叶,顶下小叶,角回,额上回,额下回,外侧沟,中央沟,中央后回,3、半球的内侧面,中央旁小叶,舌回,楔 叶,海马沟,海马旁回,钩,胼胝体嘴,扣带沟,胼胝体干,胼胝体膝,齿状回,海马,距状沟,胼胝体压部,侧副沟,枕颞沟,4、半球的底面,嗅球,嗅束,嗅三角,钩,海马沟,海马旁回,前穿质,后穿质,侧副沟,枕颞沟,嗅脑,枕颞沟,海马沟,大脑损害定位诊断-额叶,额叶与精神、语言和随意运动功能有关。 主要功能区： 1、皮质运动区 2、运动前区 3、皮质侧视中枢 4、书写中枢 5、运动性言语中枢 6、额叶前部,中央前回,额中回后部,Broca区,皮质运动区中央前回,倒

3、置的人形，但头部是正的 交叉管理,损伤： 对侧肢体相应部位瘫痪,投射特点,交叉（对侧支配）,倒置（但头不倒置）,大脑损害定位-额叶,、外侧面：脑梗死、肿瘤、外伤多见。 1）额极病变：精神障碍为主， 智能障碍、社会能力减退、行为障碍 2）中央前回病变 对侧肢体抽搐、单瘫 3）额上回 对侧上肢强握和摸索反射 4）额中回 书写中枢（左侧） 失写 5）额下回 Broca区（左侧） 运动性失语,大脑损害定位-额叶,2、内侧面 旁中央小叶：下肢瘫、尿便障碍 、额叶底部:挫裂伤和肿瘤多见 饮食过量、尿多、高热、出汗等 Foster-Kennedy综合征：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿额叶底部肿瘤,

4、大脑损害的定位-顶叶,顶叶： 中央后回，为大脑皮质感觉区（深浅感觉中枢）。 1、皮质感觉区： 2、运用中枢 3、阅读中枢,角回,缘上回,中央后回,大脑损害的定位-顶叶,、感觉障碍： 破坏病灶-对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉等异常。 刺激病灶-对侧肢体的部分性感觉性癫痫,大脑损害的定位-顶叶,、古茨曼综合征 （Gerstmann） 主侧角回损害 失写、失读、失计算、及左右分辨不能 、失用症 主侧缘上回为运用中枢,大脑损害定位-颞叶,功能分区 感觉性失语（Wern icke区 ） -颞上回后部 听觉中枢 嗅觉中枢 -钩回,感觉性语言中枢,大脑损害定位-颞叶,优势半球颞上回后部

5、受损：感觉性失语 优势半球颞中回后部：命名性失语 颞叶钩回：幻嗅 海马结构癫痫、错觉、幻觉、自动症、似曾相似感、精神异常 广泛受损情绪精神障碍、人格异常、淡漠 象限盲 -对侧同上1/4象限盲（颞叶深部视辐射及视束受损）,大脑损害定位-枕叶,枕叶-视觉中枢 1、单侧视中枢：偏盲，中心视力正常（黄斑回避） 2、双侧视中枢：皮层盲-全盲、视物不见，瞳孔正常（对光放射存在）。 视觉失认：看之不认，触之可辨认 视物变形：,大脑损害的定位-岛叶,岛叶-与内脏感觉和运动有关 该处损害致内脏运动和感觉障碍。,大脑损害的定位-边缘叶,边缘叶：由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的弧形结构构成。 组成： 隔

6、区、扣带回、 海马旁回、海马结构、岛叶前部、颞极等。 边缘系统： 边缘叶+皮质下结构（杏仁体、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖等） 该处损害致情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉,前肢：丘脑前辐射、额桥束,膝：皮质核束,后肢,皮质脊髓束,颞桥束,丘脑皮质束,视辐射,听辐射,损伤表现：,对侧半身瘫痪,对侧半身感觉障碍,双眼对侧视野同向偏盲,丘脑前辐射,皮质核束,皮质脊髓束,视辐射,听辐射,颞桥束,皮质红核束,丘脑中央辐射,额桥束,大脑损害定位-内囊,大脑髓质,连合纤维,【胼胝体】,点对点联系 左右大脑新 皮质的连合 纤维。.,前连合, 海马连合,投射纤维,【内囊 】,穹隆,是位于豆状核、尾状核和丘脑 之间的

7、呈开口向外的“V”字形 的白质纤维板， 属投射纤维。,内囊前肢,内囊膝(部),内囊后肢,尾状核,苍白球,壳,旧纹状体,屏状核：位于岛叶皮质与壳之间 杏仁体：位于侧脑室下角前端的上方,大脑损害定位-基底神经节,黑质、红核、丘脑底核和网状结构也参与基底节系统的组成,豆状核,纹状体,新纹状体,基底神经核,组成,屏状核,尾状核,杏仁核,豆状核,头,体,尾,壳,苍白球,壳 putamen,屏状核 claustrum,背侧丘脑,脑的冠状切面,苍白球 globus pallidus,尾状核 caudate n.,豆状核 lentiform n.,大脑损害定位基底节,基底节病变的基本表现 运动障碍和肌张力改变

8、,增高,降低,运动减少,运动增多,肌张力,运动异常,大脑损害的定位诊断,间脑：位于两侧半球之间，脑干和半球连接的中继站。 组成：丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑。,大脑损害的定位丘脑,丘脑是各种感觉传导的皮质下中枢和中继站 病损产生对侧感觉缺失或刺激症状，对侧不自主运动，伴情感障碍及语言障碍。,大脑损害的定位诊断,下丘脑：调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢，对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节。 中枢性尿崩症：视上核、室旁核及其纤维素损害所致，使抗利尿激素分泌不足，表现为多饮烦渴、多尿、尿比重低（低于1.006）、尿渗透压低于290mmol/L，尿中不含糖。 体温调节障碍、摄食异常、睡眠觉

9、醒障碍，生殖性功能障碍及自主神经功能障碍。,31,脑的区分,端脑,间脑,中脑,延髓,小脑,脑干,脑桥,包括延髓、脑桥、中脑三部分,一、脑干,（一）位置：,位于颅后窝的斜坡上，平枕骨大孔处与脊髓相续，上接间脑。延髓和脑桥的背面与小脑相连，它们之间的腔室为第四脑室，该室上通中脑水管，向下与延髓及脊髓的中央管相续。,（二）脑干外形,1、延髓的外形,锥体,锥体交叉,脑桥基底部,基底沟,小脑中脚,视束,大脑脚,脚间窝,腹侧面：,锥体、锥体交叉、橄榄体 第12对脑神经根（舌下神经）、 自上而下依次排列有舌咽神经（IX）、 迷走神经（X）和副神经（XI）出脑的根丝。,2、脑桥,动眼神经,滑车神经,三叉神经,

10、展神经,面神经,前庭蜗神经,舌下神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,腹侧面：下借延髓脑桥沟与延髓分界，上以菱脑峡与中脑分界。 三叉神经根（V） 从中线向外侧，附着有展神经（VI）、面神经（VII）和前庭蜗神经（VIII）根。,脑干损害的定位诊断,脑干：内部结构有神经核、上下行传导束和网状结构。 脑干神经核 传导束：感觉、运动传导 网状结构：维持觉醒,中脑：、（动眼、滑车神经）,脑桥：、,延髓：、,脑干损害的定位诊断,脑干病损导致交叉性瘫痪：病灶侧脑神经瘫痪和对侧肢体中枢性瘫及感觉障碍。 脑干,中脑：Weber综合征、Benedikt综合征,脑桥：Millard-Gubler、Lock-in综合征

11、,延髓：Wallenberg 综合征,脑干损害的定位诊断,延髓背外侧综合征（Wallenberg 综合征） 前庭神经核 - 眩晕、呕吐、眼震 疑核、舌咽、迷走 -吞咽困难、构音障碍 脊髓小脑束 -共济失调 交感纤维下行 - Horner综合征 脊髓丘脑侧束 - 交叉性感觉障碍 大脑脚综合征（Weber综合征） 损害累及动眼神经和锥体束同侧动眼神经麻痹+对侧肢体中枢性瘫痪。,小脑损害的定位诊断,小脑： 结构：两侧半球和蚓部 功能：维持躯干平衡、控制姿势、调节肌张力和随意运动。（同侧协调作用） 小脑半球为四肢代表 蚓部为躯干代表 受损表现为共济失调,脊髓损害的定位诊断,1、外部结构 脊髓在C1水平

12、与延髓相连, L1下缘形成脊髓圆锥。 脊髓发出31对脊神经: 颈(C)神经8对, 胸(T)神经12, 腰(L)神经5, 骶(S)神经5, 尾神经1。 脊髓各节段位置较相应脊椎高, 可由影像学脊椎节段推断脊髓病变水平(下图)。,脊髓与脊柱的对应关系 脊柱节段=脊髓节段n C14, n=0或1 （上颈髓） C58, n=1 （下颈髓） T18, n=2 （上中胸髓） T912, n=3 （下胸髓） 腰髓对应T10T12 骶髓&尾髓对应T12, L1,脊髓外部结构： 颈膨大&腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根 颈膨大: C5T2节段 腰膨大: L1S2节段 腰膨大以下逐渐细削, 为脊髓圆锥(S35

13、&尾节) 圆锥尖端伸出终丝, 终止于第1尾椎骨膜,2、内部结构,灰质 脊髓前角 脊髓后角 脊髓侧角 灰质前联合 灰质后联合,白质 皮质脊髓束 脊髓丘脑束 薄束、楔束,内部结构,灰质为神经细胞核团&部分胶质细胞在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形, 中心为中央管。 白质为上下行传导束&大量胶质细胞, 包绕在 灰质的外周。,内部结构,灰质结构,脊髓前角：参与躯干四肢的运动支配 脊髓后角：参与感觉信息中转 脊髓侧角： C8L2侧角: 脊髓交感神经中枢；支配血管、内脏腺体功能。 C8、T1侧角: 发出交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌；支配同侧面部血管、汗腺。 S24侧角: 脊髓副交感中枢， 发出纤

14、维支配膀胱、直肠、性腺。,白质结构,上行纤维束（感觉传导束）：将躯干、四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢。 1、薄束、楔束：传递肌肉关节的深感觉至延髓的薄束核、楔束核 2、脊髓小脑束：深感觉传至小脑 3、脊髓丘脑束（侧束和前束）：痛温觉触觉传至中央后回 下行纤维传导束（运动传导束）：将大脑皮质运动区等运动冲动传至脊髓前角。 1、皮质脊髓束 2、红核脊髓束 3、前庭脊髓束 4、网状脊髓束 5、顶盖脊髓束 6、内侧纵束,脊髓损害,脊髓损害主要表现 运动障碍 感觉障碍 括约肌功能、自主神经功能障碍 前两者有助于脊髓病变水平定位,脊髓损害（不完全性损伤）,前角损害：运动障碍-肌萎缩、腱

15、反射消失 后角损害：分离性感觉障碍痛温觉缺失、触觉保留 侧角损害： C8T1侧角病变产生Horner征（眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小或同侧面部干燥） S24侧角损害产生尿便障碍和性功能障碍。 后索损害：深感觉障碍、共济失调,脊髓半切损害,特点：病变节段以下同侧上运动神经元瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。,脊髓损害（横贯性损伤）,脊髓休克(spinal shock) 横贯性损伤急性期出现 损伤平面以下弛缓性瘫痪 肌张力低下、腱反射消失、病理征不能引出。 尿潴留 一般持续26周逐渐转为中枢性瘫, 肌张力增高、腱反射亢进、病理征(+)。,脊髓损害,判定脊髓损害水平主

16、要依据节段性症状 腱反射消失 根痛、根性感觉障碍（感觉平面） 节段性肌萎缩 注意的解剖： 颈膨大: C5T2节段 腰膨大: L1S2节段,高颈段(C1-4),四肢呈上运动神经元性瘫。 损害平面以下各种感觉缺失。 括约肌功能障碍，四肢、躯干无汗。 伴枕、后颈部疼痛， 咳嗽、转颈加重， 可有该区感觉缺失。 C35节段病变出现膈肌瘫痪、腹式呼吸减弱、消失。,颈膨大(C5-T2),运动: 双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫 感觉: 病变平面以下各种感觉缺失， 肩、上肢可有放射性根痛。 括约肌障碍,胸髓(T3-12),运动: 双上肢正常，双下肢呈上运动神经元瘫。 感觉: 平面以下各种感觉缺失 尿便障碍，出汗异常 常伴相应胸腹部束带感(根痛)。 T4、5节段是血供薄弱区&易发病部位,腰膨大(L1-S2),运动: 双下肢下运动神经元瘫 感觉: 双下肢、会阴部各种感觉缺失 尿便障碍 反射: 膝反射消失损害部位L24, 踝反射消失损害部位S12, S13受损出现阳痿 腰膨大上段受损: 神经根痛在腹股沟、下背部 腰膨大下段受损: 坐骨神经痛,脊髓圆锥(S3-5)和尾节,运动: 在腰膨大以下，不出现下肢瘫、