表面活性物质替代治疗.ppt

1、表面活性剂替代疗法治疗呼吸窘迫的滞留期和足月新生儿，波利亚拉，卡罗瓦；胎儿和新生儿委员会；美国儿科学会。儿科。2014年1月；133 (1) :156-63。doi : 10.1542/peds.2013-3443。缺乏肺表面活性物质是早产儿呼吸衰竭发病率和死亡率的主要原因。肺表面活性物质的缺乏也可见于近期早产儿、胎粪吸入综合征伴呼吸窘迫的足月新生儿以及患有肺炎、败血症甚至肺出血的儿童。表面活性剂在呼吸窘迫综合征中的应用已成为早产儿的标准治疗方法。关于如何最好地应用这种有效的治疗以及哪些新生儿需要应用，存在许多问题和争议。本文综述了一些关于表面活性剂替代疗法的循证医学证据。肺表面活性物质治疗肺

2、表面活性物质缺乏的早产儿的安全性和有效性已被广泛认可。应用肺表面活性物质可降低28天内的死亡率，降低肺漏气(气胸、肺间质性肺气肿)的发生率，降低慢性肺部疾病或死亡的风险。(表1)预防或早期应用表面活性剂可以减少气胸和肺间质性肺气肿的发生，提高生存率，并且不会增加支气管肺发育不良的发生率(BPD)。预防性使用表面活性剂不再适用于持续气道正压通气(CPAP)*。预防性与选择性使用表面活性剂预防早产儿发病率和死亡率的比较。Cochrane数据库系统2012年修订版；3(3):CD000510，表1表面活性剂替代疗法的荟萃分析：动物源性和合成表面活性剂的预防和拯救，表面活性剂在早产儿临床试验中的有效性

3、， 结果：死亡率下降最明显的是在胎龄小于30周或出生体重为1250 g的早产儿中应用表面活性剂可以减少气胸和肺间质性肺气肿的发生，同时降低儿童死亡率和BPD病的发生，这对其他并发症(如BPD， 脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、医学相关感染、早产儿视网膜病(动脉导管未闭)的发病率对小于27周妊娠的早产儿的动脉导管未闭和肺出血的临床症状没有影响，并且由于表面活性剂治疗，发病率可能会增加。 预防性和治疗性给药，预防性给药的定义：气管内插管和肺表面活性物质用于具有呼吸窘迫综合征高危因素的婴儿，主要是为了防止他们的疾病发展为呼吸窘迫综合征，而不是为了治疗确诊的呼吸窘迫综合征。在产房进行初始复苏之前，在儿童

4、出现呼吸窘迫症状之前，在出生后10至30分钟内进行简单复苏后给予肺表面活性物质。治疗性给药仅给予已被诊断患有呼吸窘迫综合征的早产儿，通常在出生后12小时内，这已达到呼吸窘迫综合征的诊断标准。纳入CPAP之前，预防性表面活性剂组的死亡率低于抢救组(相对危险度RR 0.6995%置信区间0.56-0.85；受益人数和空气泄漏风险也有所下降(相对风险为0.79；95%置信区间0.63-0.98)。应用CPAP后的荟萃分析显示预防性用药与死亡率相关(相对危险度0.89；95%置信区间为0.76-1.04)，气体泄漏风险为0.86；95%置信区间0.71-1.04)。与继续使用CPAP的婴儿相比，预防性

5、使用表面活性剂的婴儿有更高的BPD和死亡综合风险。与预防性应用表面活性剂相比，CPAP病患儿出现脑室内出血(RR 0.9195%可信区间0.821.00，重度脑室内出血(相对危险度0.87；95%置信区间(0.701.04)呈下降趋势。接受表面活性剂预防性治疗的胎龄小于30周的婴儿患BPD病的风险增加(RR 1.1395%可信区间1.001.28)，BPD病和死亡的合并风险显著增加(相对危险度1.13；95%置信区间1.021.25)。早期治疗VS晚期治疗，早期治疗定义为出生后1-2小时内表面活性物质治疗，晚期治疗定义为出生后2小时或以上应用肺表面活性物质，早期应用表面活性物质是否能改善儿童呼

6、吸窘迫。与晚期治疗相比，早期治疗有死亡风险(RR 0.84；95%置信区间0.740.95)，空气泄漏(相对误差0.61；95%置信区间0.480.78)，慢性肺疾病(相对危险度0.69；95%置信区间0.550.86)，慢性肺病和死亡的合并风险(相对危险度0.83；95%可信区间(0.750.91)显著降低。表面活性剂与保险策略的早期应用，保险策略在世界范围内被广泛应用。与表面活性剂治疗性应用相比，可保策略显著降低了机械通气的发生率(RR 0.67；95%可信区间0.570.79)和28天氧疗表面活性剂组动脉导管未闭发生率较高，需氧率大于45%(相对危险比为2.15)；95%置信区间1.09

7、4.23)，佛蒙特-牛津网络产房管理试验，受试者和方法：将648名出生于妊娠26-29周的早产儿随机分为3个治疗组(:a)。与PS组相比，INSERE组死亡和BPD风险的相对危险度为0.78(95%可信区间0.591.03)，CPAP组死亡和BPD风险的相对危险度为0.83(95%可信区间0.641.09)。与早期CPAP辅助通气后选择性表面活性剂治疗相比，CPAP辅助通气增加了死亡和BPD风险(RR 1.12；95%置信区间1 . 021 . 24；受害者人数为17人)，PS组分、磷脂90饱和卵磷脂二棕榈酰卵磷脂(DPPC)和其他磷脂酰甘油(PG)蛋白10 SPA调节PS再生周期，SPB促进

8、巨噬细胞吞噬作用，促进PS吸收并在肺表面均匀分布SPC，加速磷脂吸附和部署，SPD起防御系统作用，总量1.0%，血清蛋白9.0%，各种表面活性剂的组成和用量，天然制剂与人工合成，两者均有利于RDS早产儿的治疗。从动物肺灌洗液中提取的纯天然提取物PS制剂。从克里素动物的全肺匀浆中提取的制剂。从古苏提取的含有合成磷脂成分的制剂。不含蛋白质的人工制品。合成制剂(早期效果差)是指2012年在美国上市的重组或合成蛋白制剂KL4/Lucinacant的等效物Venticute无明显疗效。与安慰剂或单次给药相比，根据每种产品规格在给药间隔内以重复剂量施用表面活性剂可降低死亡率和发病率。表面活性剂在患有呼吸窘

9、迫综合征的早产儿中的半衰期较长(约3天)。每次给药间隔不应少于12小时。给药后，有必要迅速改变设定的机械通气参数，以将肺损伤和空气泄漏的风险降至最低。表面活性剂的应用，与通过侧孔气管内注射途径30分钟以上相比，可以切断机械通气并通过气管内推注给予表面活性剂，从而使药物分布更均匀和Gpel等。通过薄塑料导管给药，从而显著减少28天内机械通气和氧疗的需要。目前，表面活性剂的最佳给药途径尚未确定。没有足够的证据推荐表面活性剂的最佳加载量或给药的最佳体位。，以及与肺表面活性物质分布有关的因素，为了减少急性生理变化，缓慢给药的结果分布不良，主要是由于缓慢给药速率引起的重力效应。由于与肺液混合，肺表面活性

10、物质分布更均匀，雾化吸入给药的分布与通气量成正比，对扩张肺有效，对扩张肺无效。例如，当第一剂表面活性剂不能很好地分布到肺组织时，第二剂也会出现类似的情况。增加剂量可以改善分布，但应考虑儿童的耐受性。由于其生物学特性，可以在局部肺中分配小剂量以实现治疗反应。PS用于其他呼吸系统疾病。胎粪吸入综合征可改善氧合并减少体外膜氧合(ECMO)(RR 0.64；95%置信区间0.460.91；6)呼吸衰竭后应及时给药，因为一旦形成肺损伤，效果会很差，肺炎的通气功能会改善，氧合会改善，对ECMO的依赖性会降低，出血会抑制表面活性物质的作用。先天性膈疝增加了对ECMO的依赖性，以及慢性肺部疾病的发病率和死亡率

11、。产前类固醇和表面活性剂替代治疗、产前类固醇治疗显著降低了死亡率、呼吸窘迫综合征的发生率和妊娠27周以内出生的早产儿使用表面活性剂，产前类固醇治疗不能降低呼吸窘迫综合征的发生率。对出生于23-25周的婴儿进行产前类固醇治疗可以显著降低18-22个月的死亡率或神经发育障碍，并降低脑室内出血的风险。产前类固醇表面活性剂、死亡率、严重呼吸窘迫和漏气的发生率显著降低。产前类固醇治疗和产后表面活性物质治疗的结合比任何单一的治疗方法都能更好地改善肺功能。CPAP和表面活性剂，在持续CPAP辅助通气下，在喉镜辅助下，通过柔性气管给予肺表面活性剂。卡罗W波林拉；美国儿科学会，胎儿和新生儿委员会。早产儿出生时的

12、呼吸支持。儿科。在出版社，总结一下，1。表面活性剂替代疗法(包括预防和抢救疗法)可降低呼吸窘迫综合征的发生率、漏气率和早产儿呼吸窘迫综合征的死亡率。2.动物源性和新合成的表面活性剂具有类-内酰胺酶活性，可降低早产儿呼吸窘迫综合征急性呼吸衰竭的发病率和死亡率。3.用于早期抢救治疗的表面活性剂(2小时婴儿和患有呼吸窘迫综合征的婴儿)可以降低过早死亡、漏气和慢性肺部疾病的风险。4.与预防性表面活性剂治疗策略相比，早期初始应用CPAP并随后选择性施用表面活性剂可降低BPD/死亡率(LOE 1)。5.尚未证明表面活性剂替代疗法会影响早产儿的神经发病率、发育、行为、健康或教育结果(LOE 2)。6.表面活性剂治疗可以改善新生儿胎粪吸入综合征的氧合，减少对ECMO的依赖，而不增加发病率(LOE 2)。7.表面活性剂治疗不能改善先天性膈疝患儿的临床结局。8.产前类固醇和产后表面活性剂替代物的独立和联合应用可降低早产儿死亡率、呼吸窘迫综合征严重程度和空气渗漏(LOE 2)。临床应用。因严重呼吸窘迫综合征需要机械通气的早产儿应在初始稳定后给予表面活性剂(强烈推荐)。2.除了预防性应用表面活性剂或常规气管插管后早期应用外，出生后可立