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1、脊柱脊髓损伤的处理,南京市中西医结合医院 骨科 杨增敏,Page 2,1. 概述,脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。,Page 3,2. 脊柱解剖,33个椎骨 C 7个 T 椎12个 L 腰椎5个 S 骶椎5个融合为骶骨 Co尾椎4个形成尾骨。 23个椎间盘,Page 4,椎体和附件两部分。 前纵韧带 后纵韧带 附件 椎弓根 椎板

2、横突 上、下关节突 棘突 棘间韧带 棘上韧带 黄韧带,Page 5,Page 6,胎儿13月：长度一致， 胚胎第4月起：平面不相符。 新生儿：脊髓下端平对第三腰椎 成人：平对L1下缘。L2平面以下是马尾神经。 脊髓节段平面与椎骨平面： 颈节：椎骨数1， 中胸节为椎骨数 2， 下胸节为椎骨数 3， 整个腰髓位于T1012之间， 骶髓位于胸椎12和腰1之间， T1012骨折时是损伤腰髓， L2以下骨折时则损伤马尾神经。,Page 7,Page 8,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱： 前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带 后柱包括椎根

3、，椎板，小关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。,Page 9,由延髓下行自颈1腰1节为脊髓，其末端为圆锥，大约终止于腰1，其下为马尾。 脊髓呈扁圆柱形,长4245cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g。 根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。,Page 10,Page 11,3. 损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤 交通意外事故 工伤事故 运动失误 其他：生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤,2013-02

4、-25,Page 12,Page 13,4. 损伤部位,绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处。 C12， C56， T1112， L12和L45处的骨折脱位最为常见，约占脊柱骨折的90以上。 胸腰段（T11L1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2/33/4。,Page 14,5. 骨折分类,根据部位： 颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位； 按椎骨解剖： 椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。 根据骨折的稳定程度分为： 不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。 稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。 根据骨折有无脊髓损伤： 单纯脊

5、柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。,Page 15,按受力机制： 屈曲型、伸展型、旋转型、垂直压缩型。 根据骨折形态： 压缩骨折、爆裂骨折、Chance骨折、骨折脱位,Page 16,5.1 颈椎骨折的分类,屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤 前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型颈椎损伤 双侧脊椎间关节脱位 单纯楔形(压缩性)骨折,Page 17,垂直压缩损伤： Jefferson骨折 爆裂型骨折,Page 18,Jefferson骨折图解,骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤,寰椎受力示意冠状位,寰椎受力示意水平位,Page 19,爆裂型骨折图解,颈椎爆裂

6、骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。,Page 20,过伸损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折,Page 21,过伸性脱位图解,前纵韧带破裂，椎间盘 水平状破裂，上一节椎 体前下缘撕脱骨折，后 纵韧带断裂,Page 22,损伤性枢椎椎弓骨折,C2 pedicle 骨折，Hangmans fracture，MRA未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之C2、C3后完全复位,注意前柱的严重牵伸分离 损伤和椎体后方结构的压 缩骨折。,Page 23,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,Page 24,不甚了解机制的骨折 齿状突骨折可分为 尖部骨折 （型）

7、 腰部骨折 （型） 基底部骨折（型） 型骨折是稳定的， 型骨折不愈合率高， 型骨折稳定性好，愈合率高,Page 25,5.3 胸、腰椎骨折的分类,压缩骨折：前屈或者侧屈 爆裂型骨折： 椎体后部骨折：称座带骨折(seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折，文献又常称Chance骨折。 脊柱骨折脱位 屈曲旋转型 剪力型脱位：又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型,Page 26,图解,Page 27,6. 诊断,确定诊断 排除多发伤 了解受伤机制 确定神经损害的存在、平面,Page 28,临床表现 疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉挛 活动受限 畸形 神经损害

8、 影象学表现,Page 29,辅助检查 X线检查：常规摄脊柱正、侧位、必要时照斜位。X片基 本可确定骨折部位及类型。 CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突 入椎管的骨块或椎间盘。 MRI检查： SEP(体感诱发电位)、MEP(运动诱导电位)。 脊髓造影：,Page 30,7. 急救和搬运,要点：保持脊柱相对稳定，避免脊髓再次损伤。 方法： 平移法 滚动法,Page 31,正确的搬运方法,Page 32,错误的搬运方法,Page 33,8. 治疗,挽救生命 稳定脊柱 处理合并损伤,Page 34,8.1 颈椎骨折的治疗,颈椎半脱位： 石膏颈围领固定3个月不稳定或畸形脊柱融合术 稳定

9、骨折 压缩或移位较轻者，用颌枕吊带卧位牵引复位头颈石膏 固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。 有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复 位。牵引重量35kg，必要时可增加610kg。 及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定， 固定时间同前。,Page 35,颈椎骨折脱位牵引复位,Page 36,单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大可以先用持续颅骨牵引复位 牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。 复位困难者须行手术治疗。 手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。,Page 37,爆裂骨折 前路减压、融合

10、、内固定 过伸性损伤 前路减压、融合、内固定 齿突骨折（Anderson分型） 型、型和没有移位的型骨折,采用保守治疗。 型骨折移位超过4者,手术治疗。 固定方式 复位螺钉固定 后路C1/2固定融合或枕颈融合,Page 38,Case 1,Page 39,Case 2,Page 40,Page 41,Case 3,Page 42,Case 4,Page 43,Case 5,Page 44,Case 6,Page 45,Case 8,Page 46,Case 7,Page 47,Case 9,Page 48,Page 49,后路单开门式减压+Centerpiece内固定术,Page 50,Pag

11、e 51,8.2 胸腰椎骨折的治疗,原则 恢复脊椎序列 解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复 重建脊椎稳定性,Page 52,单纯楔状压缩骨折的治疗 保守治疗方法：“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。 对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。 PKP或者PVP：人工骨填充（尝试）,Page 53,脊柱骨折闭合复位 （1）两桌法 （2）悬吊法,脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式,Page 54,Page 55,爆裂型骨折的治疗 后路切开复位内固定：如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者 存在下述三种情况时，需行前路减压术： 合

12、并神经系统症状较重者； 就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困 难）； 脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔 管变窄超过30以上者，预示后纵韧带已有明显损伤， 使用后路手术方法已无法使骨折片复位。,Page 56,Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。,Page 57,Chance骨折/骨折脱位的治疗 均需作切开复位内固定治疗,Page 58,Page 59,Page 60,9. 脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫； 而颈段脊髓损伤后，双上肢也

13、有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。,Page 61,9.1 病理,脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤,Page 62,9.2 临床表现,脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 感觉障碍： 运动障碍： 括约肌功能障碍： 反射异常,Page 63,术后2日（2013-03-22）,神经皮节分节的前面和后面观,Page 64,9.3 分类,不完全性脊髓损伤：损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型： 脊髓前综合征： 脊髓后部损伤： 脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdr

14、ome） 脊髓中央管周围综合征： 脊髓圆锥损伤 马尾神经损伤,Page 65,正常人脊髓终止于L1椎体的下缘，因此L1骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 马尾神经起自L2的骶脊髓，一般终止于S1下缘。 马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,Page 66,9.4 脊髓损伤分级,Frankle 分级 A.运动和感觉功能的完全丧失 B.仅感觉功能存在 C.运动功能存在，但无使用价值（即患者虽然可移动腿部

15、，但是不能行走） D.运动功能受影响（即患者可行走，但步态不正常） E.无神经功能损害存在,Page 67,ASIA(美国脊柱损伤协会)神经功能分级 等级 功能状态 A完全性损伤 骶段S4、5无任何感觉及运动功能保留； B不完全性损伤神经平面以下包括骶段S4、5感觉功能存 在，但无任何运动功能； C不完全性损伤神经平面以下有运动功能保留，一半以上 的关键肌肌力3级； D不完全性损伤神经平面以下有运动功能保留，一半以上的 关键肌肌力3级； E正常 感觉和运动功能正常。,Page 68,9.5 并发症,褥疮 泌尿系统感染 呼吸道感染 体温失调,Page 69,Page 70,9.6 治疗,合适固定，防止继发损伤 综合治疗，减轻脊髓水肿和继发性损害 手术治疗,Page 71,综合治疗 脱水疗法：应用20甘露醇200毫升；每日12次，目的是减轻脊髓水肿。 激素治疗：应用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。 甲基强的松龙冲击疗法： 高压氧治疗： 自由基清除剂：如维生素E、A、