糖尿病医学培训课件.ppt

1、1,糖 尿 病 Diabetes Mellitus,附属珠江医院内分泌科 陈 宏 副教授、副主任医师,公元前1550年，古埃及人首次描述了多尿的临床情况。 中国及印度内科医生发现患者尿液是甜味的。黄帝内经消渴。 1776年，英格兰Dobson发现糖尿病血清中含有糖。Diabetes Mellitus被当作糖尿病的专有名词。 1889年，德国Mering和俄国Minkowski发现切除胰腺可以引起糖尿病。 1869年，德国Langerhans发现胰岛。 1909年，比利时Meyer设想胰岛能分泌一种对抗糖尿病的激素，命名为Insulin 。 1921年，Banting等在多伦多大学成功从胰腺中分

2、离出动物胰岛素，并因此获诺贝尔医学和生理学奖。,3,正常糖代谢循环过程,非糖刺激,血糖水平,100,1. 葡萄糖生成,肝,脂肪 肌肉,3. 胰岛素作用,2. 胰岛素分泌,B-Cell,4,糖尿病概述, 糖尿病由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代 谢紊乱综合症。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。 致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果,5,患病率急剧增高！,1型发病率： 1996年 0.5710万，全国300万。2002年北京0.8010万。 2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国

3、近4000万。,6,患病率急剧增加的原因,遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人在 10% 以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变。 生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。 平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10，65岁以上者超过7 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高。 不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知 热量摄取过多 体力活动减少，导致肥胖 心理应激增多,7,糖尿病分型,历史回顾 既往出现过的诊断名词： 幼年发病型胰岛素依赖型(IDDM) I型 成年发病型非胰岛素依赖型(NIDDM) II型 既往诊断标准的历史局限性： 糖尿病类型

4、应该是由其病因，而不是治疗方式来决定。 1997年美国糖尿病协会（ADA）和1998年WHO推出了新的糖尿病分型和诊断标准。以利于早期诊断及控制糖尿病。1999年我国采纳此一新的诊断标准,8,糖尿病分型(1998, WHO),胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）,I 1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）,免疫介导性 特发性,II 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）,III 其他特殊类型糖尿病,细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）,胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）,内分泌疾病（如柯兴氏综合征）,药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激

5、素、利尿剂）,感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）,罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）,有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）,IV 妊娠期糖尿病（GDM）,9,1型糖尿病的特点,原名胰岛素依赖型（IDDM）,型 相关基因较少，可能较早被根治 某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD 发病较急，容易发生酮症酸中毒 青少年多见，需要胰岛素治疗 成人隐匿自身免疫糖尿病（LADA）,10,2型糖尿病的特点,原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型 相关基因多而复杂，难以根治 胰岛素抵抗较重 发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒 成年人多见，儿童也不少（儿童2型糖尿

6、病）,无需胰岛素维持生命 随着病程进展，一部分患者需要用胰岛素来控制血糖,11,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多： 与遗传有关的糖尿病。 胰腺外分泌疾病。 内分泌疾病。 药物引起的糖尿病。,12,妊娠期糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现。 只要血糖高于正常就诊断糖尿病。 全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常。 产后需重新定型。,1型糖尿病 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常：ICA、IAA、GAD65 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期胰岛B细胞完全破坏,发病机制和自然史,2型糖尿病 （一）遗传易感性 （二）高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗

7、 胰岛素抵抗：机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常水平的一种现象 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。IR贯穿T2DM发生、发展的始终，B细胞功能缺陷是其发病的必要条件。 2型胰岛素分泌异常： 1早期分泌相缺失或减弱 2胰岛素高峰延迟 （三）糖调节受损（IGR） 表现为葡萄糖耐量受损（IGT，过去称为糖耐量减低）和空腹血糖受损（IFG）。 （四）临床糖尿病,15,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖

8、尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰岛素分泌速率(pmol/min),16,2 型糖尿病自然病程,17,重点人群 年龄45岁 体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,18,1型DM 2型DM,发病年龄,多

9、小于15岁,多大于40岁,体型,多消瘦,多肥胖,起病方式,急,隐袭,临床症状,重,较轻,酮症倾向,有,无,胰岛素依赖,依赖,不依赖,血浆C肽,极低或测不到,正常或偏高但高峰延迟,1型及2型DM的鉴别,遗传因素 单卵双胎共患病率 单卵双胎共显率90% 3050% 与HLA无关联 HLA明显相关 多基因遗传,1型DM 2型DM,环境因素 病毒感染 摄食过高热量 化学物质摄入 体力活动减少 肥胖,发病机制 自身免疫 胰岛素分泌不足 ICA，IAA 胰岛素抵抗 GAD 淀粉样变,1型及2型DM的鉴别,21,糖尿病临床表现概述,代谢紊乱症候群 三多一少 并发症和伴发病 反应性低血糖 各种疾病需手术治疗时

10、发现高血糖 无明显症状，于健康检查时发现高血糖,临床表现,23,糖尿病并发症概述,急性并发症 酮症酸中毒、高渗昏迷、感染、低血糖 慢性并发症 大血管病变 动脉粥样硬化发病率增高 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 其他：糖尿病心肌病 神经病变 周围神经病变 自主神经病变 其他 糖尿病足、皮病等,糖 尿 病 急 性 并 发 症,酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒,剧 渴,呼 吸 深 快,血 糖 、尿 酮 增 高,神 志 不 清,恶 心、 呕 吐,低 血 糖 昏 迷,心 跳 加 速,严 重 饥 饿 感,神 志 不 清,发 抖、 冒 冷 汗,糖 尿 病 急 性 并 发 症,疖、痈等皮肤化

11、脓性感染多见，足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀恍炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,感 染,27,图片： 糖尿病足坏疽 背部巨大痈 阴部真菌感染 蜂窝织炎 鼻部毛霉菌病,28,29,糖尿病合并肝脓肿,30,31,糖尿病与牙齿病变,32,糖尿病与牙齿病变,33,糖尿病慢性并发症,脑： 脑 出 血 中 风、 截 瘫,心 脏： 冠 状 动 脉 栓 塞 心 绞 痛、 心 力 衰 竭 心 律 不 齐,肾 脏： 蛋 白 尿 肾 衰,糖 尿 病 慢 性 并 发 症,糖 尿 病 慢 性 并

12、发 症,眼 睛： 视 网 膜 病 变 白 内 障 青 光 眼 视 力 减 退,足 部： 神 经 病 变（ 麻 痹 无 力 及 变 形） 血 管 病 变 溃 疡 、感 染、截 肢,36,慢性并发症的危害,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,3倍,25倍,17倍,5-7倍,1、心、血管病变 主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等大、中动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。 糖尿病性心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可造成心肌广泛灶性坏死。,2、糖尿病性肾病变 包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化和慢性

13、肾盂肾炎。肾小球硬化症是糖尿病微血管病变之一，见于大多数糖尿病史超过10年者，是1型糖尿病的主要死亡原因。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期伴氮质血症，最终发生肾功能衰竭，,39,Mogensen分期,期肾小球高滤过和肾肿大，无病理形态学改变； 期肾小球基底膜增厚，运动后出现微量白蛋白 尿(20200g /min)； 期微白蛋白尿期， 200g/min间歇性持续性， 可出现高血压； 期临床DN期，24h尿蛋白0.5g ，GFR逐渐下降； 期终末期肾病，尿毒症.,3、眼部病变,病程超过10一15年者半数以上可出现视网膜病变，是微血管病变的另一重要表现。早期为视网膜小静脉扩张和微血管瘤，随后

14、可出现视网膜出血、水肿、微血栓、渗出等病变，后期因玻璃体出血和视网膜剥离而失明。本病还可引起白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。,41,背景性视网膜病变： I期：微血管瘤，出血， II期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 III期：棉絮状软性渗出,增殖期视网膜病变： IV期：新生血管形成，玻璃体出血 V期：机化物增生 VI期：继发性视网膜脱离，失明,糖尿病视网膜病变分期,42,正常眼底,43,背景型 非增殖性或单纯型,44,增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）,糖尿病视网膜病变IV期 视网膜前出血,玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期 视网膜脱离,黄斑局部光凝,全视网膜光凝,4、神经病变,多发性

15、周围神经病变最常见，表现为对称性肢体麻木、隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重，通常下肢较上肢严重。后期累及运动神经。单一外周神经病变以动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，神经根病变较少见。自主神经病变也较常见，表现为瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫，腹泻或便秘，体位性低血压，ED、持续心动过速及尿失禁等。,49,周围神经病变患者失去痛觉,50,周围神经病变肌肉萎缩,51,周围神经病变手肌萎缩,52,局灶性神经病动眼神经麻痹,53,局灶性神经病面神经麻痹,因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染，引起足部疼痛，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变 多达80%的足溃疡可以通过找出高危病人及给予适当足

16、护理教育来预防。 最廉价有效的方法是让病人脱去鞋检查脚，这常常会被忘记。通过检查肢体以发现供血不足及神经病变的征象。,5、糖尿病足,糖尿病足Wanger分级 0级：无开放性病灶，但属高危足。 级：浅表溃疡。 级：较深溃疡常继发感染。 级：脓肿形成，肌腱韧带组织破坏，骨未波 及。 级：局部坏疽，已有骨质破坏。 级：全足坏疽，需要截肢。,56,57,58,59,60,61,62,63,糖尿病皮肤病变,血糖水平指标: 尿糖,血糖 糖化血红蛋白（GHbA1c）：2-3月 糖化血浆白蛋白（GSA,)：2-3周 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 胰岛B细胞功能检查 血浆胰岛素、C肽水平； 胰岛素、C肽释放

17、试验； 其它代谢指标：血脂、尿酸、24小时尿蛋白、糖定量、尿微量白蛋白等； 其它：眼底检查,实验室检查,1、空腹血浆葡萄糖的分类 5.6mmol/L为正常， 5.6 - 7.0mmol/L为空腹血糖异常（IFG） 7.0mmol/L为糖尿病 2、OGTT中2小时血浆葡萄糖的分类 7.8mmol/L为正常， 7.8 - 11.1mmol/L为糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L为糖尿病 3、糖尿病诊断标准（见下表）,糖 尿 病 诊 断 新 标 准,糖尿病诊断新标准,1.有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L 或者 2.空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L 或者 3.在OGT

18、T2小时的血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L, 典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无明确原因的体重减轻 空腹是指至少8小时没有热量摄入 OGTT实验应参照WHO的标准进行 上述三种诊断方式需在次日，被上表中三种诊断方式的任意一种予 以证实。第三种诊断方式（OGTT）不推荐常规临床使用。,糖尿病鉴别诊断,1、其他原因所致的尿糖阳性（肾性糖尿、 食后糖尿、应激性糖尿、假性糖尿） 2、药物对糖耐量的影响 3、继发性糖尿病,68,糖尿病控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版） 控制目标 血浆葡萄糖 空腹 4.46.1mmol/L（80110mg/dl） 餐后2小时 4.48.0mm

19、ol/L（80145mg/dl） GHbA1c 6.5 Bp 130/80mmHg 腰围 男 90cm 女 80cm TC 4.5mmol/L（174mg/dl） LDL-C 2.5mmol/L（97mg/dl） HDL-C 1.0 mmol/L（39mg/dl） TG 1.5 mmol/L（133mg/dl） 尿白蛋白/肌酐 男 2.5mg/mmol（22mg/g） 女 3.5mg/mmol（31mg/g） 运动 150min/周,69,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘

20、（粘稠的杀手）,胖得满不在乎,72,肥胖的危害,有百害而无一利： 生活不便，心理障碍 衣食住行耗费加大 多种疾病的基础 糖胖病（Diabesity) 造成死亡率的增加,73,体重指数与腰围,体重指数体重(kg)/身高2（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28 腹部型肥胖（腰围） 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米）,74,血 糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后的唯一要素，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响 糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭,75,血糖达标,达标 空腹血糖 4.46.1mmol/L 餐后2小时血糖 4.48.0mmo

21、l/L 糖化血红蛋白 6.5%,76,血 压,高血压是糖尿病的独立危险因素 UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制理想,77,血压达标,达标 血压: 130/80 mmHg,78,血 脂,脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视糖脂病：Diabetes Mellipidtus 脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因。,79,血脂达标,达标 LDL-胆固醇 2.5 mmol/L（97mg/dl) HDL-胆固醇 1.0 mmol/L（39mg/dl) 甘

22、油三酯 1.5 mmol/L （133mg/dl),糖尿病治疗原则,生活方式(饮食+运动)改进为最基本治疗 合理选用口服降糖药及胰岛素 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 全面控制危险因子： -高血压、高血脂、肥胖、吸烟等,81,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,糖 尿 病 治 疗 基 本 法 则,2尿 病,加 服 降 糖 药,教育、饮 食、 运 动 、监测与 口服药、胰 岛 素 治 疗 一 起 相 配 合,需胰岛素治疗,83,糖尿病健康教育,对糖尿病患者进行教育是重要的基本措施 认识糖尿病是终生疾病，治疗需要持之

23、以恒 了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖、使用血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项及胰岛素的注射技术 。 生活节律，戒烟酒，讲求个人卫生，预防各种感染,84,糖尿病的饮食治疗,1、制定总热量 计算理想体重(Kg)身高(cm)105 根据理想体重及患者工作性质，计算每日所需的总热量 2、碳水化合物含量占饮食总热量的5060 以粗粮为主，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其相应制品 3、蛋白质和脂肪比例：蛋白质,脂肪分别占总热量的15及30 成人每日每公斤理想体重0.81.2g,糖尿病肾病患者应限制在0.60.8g。蛋白质来源中至少有1/3来自动物蛋白质。

24、 4、合理分配各餐,85,糖尿病的运动治疗,原则：根据患者糖尿病类别、年龄、性别、体力、病情、并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。 1型糖尿病特点：体内胰岛素绝对不足，在接受胰岛素治疗时，常波动在胰岛素过多或相对不足之间。故其运动锻炼宜选在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。 2型糖尿病患者（尤其肥胖者）特点：体内胰岛素相对不足或敏感性降低。运动可以提高胰岛素敏感性，改善血糖和血脂代谢紊乱。如病情许可，可适当增加运动量,86,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上。目标：150分/周。 量力而行

25、：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,87,口服降糖药治疗,口服降糖药适应症, 用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不佳者 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗 酮症酸中毒 高渗性非酮症酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意,各类口服降糖药物的作用部位,肠道,肝脏,肌肉,糖苷酶 抑制剂,磺脲类、苯甲酸衍生物,胰岛素分泌受损,高血糖,糖摄取减少,血糖,90,磺脲类药物分类,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲(Tolbutamide, D860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代

26、磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、瑞易宁) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利) 第三代磺酰脲类 格列美脲(Glimepiride,亚莫利等),91,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭ATP敏感型钾通道（KATP），使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌。 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,92,磺脲类药物适应症,2型糖尿病患者饮食治疗和体育锻炼不能使

27、病情获得良好控制 一般来说伴有体重减轻的非肥胖2型糖尿病患者宜选用磺脲类药物治疗 应用胰岛素治疗，其每日用量在20-30单位以下 对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量超过30单位，仍可以试加用磺脲类药物,磺酰脲类：数种制剂药代、药效、剂量比较,SU 药效时间 肾脏排泄降糖强度剂型每日剂量 分次/日 (h)(%) (mg/片) (mg) 甲磺丁脲 610100 +500500-30002-3 格列本脲 1624 50 +2.51.25-20 1-2 格列齐特 1224 80 +8040-2401-2 格列吡嗪 1224 89 +52.5-301-2 格列喹酮 48 5 +3030-1801-2

28、 格列美脲 1020 60 +1，2 1-8 1,94,磺脲类药物用法,第一代磺脲类药物临床已被淘汰，选用第二、三代药物是目前主流。 年老患者宜选用短、中效药物，以减少低血糖的发生 对合并轻度肾脏功能不全的患者可考虑选择格列喹酮 通常从小剂量开始，应在餐前30分钟口服，每隔数天调整剂量一次，或增加使用次数，直至血糖控制。 单用药治疗效果不佳，可以联合使用二甲双胍、糖酐酶抑制剂，亦可改用胰岛素或加用胰岛素治疗。,95,磺脲类药物副作用,主要是低血糖，特点： 1.与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时联用增强SU降糖作用的药物有关。 2.发生较隐蔽，与使用胰岛素造成的低血糖不同，易造成中枢神经

29、系统不可逆的损害。 体重增加与患者饮食控制不良有关 其他少见副作用：恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、再障、皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎、低钠血症。,96,磺脲类与其他药物的相互作用,增强磺脲类降糖效果的药物：水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、受体阻滞剂等药物通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲类与血浆白蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾脏排泄等机制来增强其降糖效果。 减弱磺脲类降糖效果的药物：噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸、糖皮质激素等药物抑制胰岛素释放、或拮抗胰岛素的作用，或促进胰岛素在肝脏降解以减弱其降糖作用。,与钾离子通道上分子量为36kDa蛋白

30、亚基特异性结合 不象SU类，如格列本脲与140kDa，格列美脲与65kDa的SU受体结合 促胰岛素分泌作用较SU迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服（餐时血糖调节剂） 单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降，低血糖发生较少,种类 瑞格列奈（诺和龙）、奈格列奈（唐力） 作用机理,非磺脲类胰岛素促分泌剂,98,苯甲酸衍生物类 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙 0.5、1、 2 那格列奈 唐力 60mg、120mg ,99,双胍类药物,种类 苯乙双胍、二甲双胍（格华止等） 作用机理 提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原异生和糖原分解，降低肝葡萄糖输出

31、降低脂肪酸氧化率 提高葡萄糖运转能力 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 通过激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信号系统发挥代谢调节作用。 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,100, 2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜； 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用此药； 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,双胍类药物适应症,二甲双胍用药方法,开始时用小剂量，每次250mg 日服23次，餐中服 告知病人有可能出现消化道反应， 经一段时间有可能减轻、消失； 按需逐渐调整剂量，每日

32、以2000mg为度； 老年人减量。,102,双胍类药物副作用,常见有消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生 肝、肾损害：肝、肾功能不全者,二甲双胍禁忌症, 对此药呈过敏反应； 肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 孕妇、哺乳期妇女,104,双胍类 药 名 商 品 名 mg/片 作用特点 二甲双胍 格华止、迪化糖锭 250/500 副作用小 苯乙双胍 降糖灵、 DBI 25 副作用较大 ,105,-葡萄糖苷酶抑制剂 (-glucosidase ),种类 阿卡波糖

33、（拜唐苹） 伏格列波糖（倍欣） 作用机理 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，从而延缓 碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。 改善胰岛素敏感性,适应症,用于2型糖尿病治疗； 可单独应用； 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)； 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生,阿卡波糖用药方法,原则：开始量小，缓慢增加； 在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果； 开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌减。,副作用,拜唐苹服用初期有腹胀、

34、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。 患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。 肝肾功能不全慎用。 不宜用于胃肠功能紊乱。 不宜用于孕妇、哺乳妇女、儿童。,110,葡萄糖苷酶抑制剂 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹 50 餐前嚼服 ,111,噻唑烷二酮 (Thiazolidinedione,TZD ),降低胰岛素抵抗和改善细胞功能以控制血糖 高度选择性的过氧化物增殖活化受体（PPAR）激动剂 活化的PPAR激活促进参与增强对胰岛素反应蛋白质合 成，如：GLUT-4等 增加葡萄糖的摄取与利用，减少肝糖分解 动物实验证明罗格列酮在降血

35、糖的同时减轻高胰岛素血 症，降低游离脂肪酸水平，并保护胰腺细胞功能。,种类 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮 作用机理,112,副作用,低血糖发生率：0.5% 水肿发生率：4.8% 体重增加发生率：0.9% ALT 3倍正常值发生率：0.17%,113,噻唑烷二酮 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 艾汀 15 30 45 ,114,胰升糖素样多肽1类似物和DPP抑制剂,胰升糖素样多肽1（GLP-1）由肠道L细胞分泌。刺激胰岛B细胞葡葡萄糖介导的胰岛素分泌；抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出；延缓胃内容物排空；改善外周组织胰岛素敏感性；抑制食欲及摄食；促进胰岛B细胞增

36、殖。 GLP-1迅速被二肽基肽酶 （DPP ）降解。,2型糖尿病起始治疗口服降血糖药的选择(一),可根据以下因素作出选择 血糖浓度增高的程度 270300mg/dl,高血糖症状明显：采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA； 250mg/dl,高血糖症状不重者，用OHA中一种 适用OHA者，空腹及餐后血糖皆高：磺脲类或苯甲酸衍生物或二甲双胍 餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂,2型糖尿病起始治疗口服降血糖药的选择(二), 体重、血胰岛素 肥胖及高胰岛素者：二甲双胍或阿卡波糖或胰岛素增敏剂； 体重正常或偏瘦、并且胰岛素水平一般者：磺脲类或苯甲酸衍生物； 消瘦、空腹及兴奋后胰岛素皆低者：胰岛素。,11

37、7,口服降糖药联合应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用。 同类口服降糖药不宜合用。 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和苯甲酸衍生物类。,糖尿病的胰岛素治疗,T1DM,T2DM 急性代谢紊乱DKA、高渗性综合征、乳酸性酸中毒 严重慢性并发症 严重急性感染 经严格饮食控制、运动、口服药物治疗未能控制病情 妊娠、分娩、围手术期,其他特殊类型糖尿病或其他治疗措施未能达标,GDM,胰腺全切除后,其他情况：GIK液,适应症,适应症,胰岛素制剂分类,一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素,二、按纯度：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）,三、按pH值：酸

38、性胰岛素、中性胰岛素,表：三种胰岛素的结构差异,人 苏氨酸 异亮氨酸 苏氨酸,牛 丙氨酸 缬氨酸 丙氨酸,B链,种类,8 10 30,猪 苏氨酸 异亮氨酸 丙氨酸,A链,胰岛素制剂分类,四、按作用时间 1.短效（速效） 澄清，皮下注射30分钟起效，24小时达峰，持续68小时 制剂：普通（正规）胰岛素（Regular Insulin） 优泌林R（人胰岛素）（Humulin-R） 诺和灵R（人胰岛素）（Novolin-R） 可供皮下、肌肉、静脉注射,2.中效 混悬液，皮下注射13小时起效，612小时达峰， 持续1826小时 制剂：慢胰岛素锌混悬液（Lente insulin） NPH（低精蛋白锌胰

39、岛素）（Neutral Protamine Hagedorn） 优泌林N（人胰岛素）（Humulin-N） 诺和灵N（人胰岛素）（Novolin-N） 供皮下注射，不能静脉注射,3.长效 混悬液皮下注射34小时起效，1424小时达峰， 持续2836小时 制剂：精蛋白锌胰岛素（PZI）（Protamine Zinc Insulin） 特慢胰岛素锌混悬液（ultralente insulin ）,4.预混制剂 按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例 的组合 常用制剂： 优泌林70/30（人胰岛素） 诺和灵30R（人胰岛素） 含短效胰岛素30，中效胰岛素70,诺和灵50R（人胰岛素）,含短效

40、胰岛素50，中效胰岛素50,125,短效胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,胰岛素作用时间示意图,5.胰岛素类似物 根据需要，用DNA重组技术，合成不同的氨基酸序列和特性的胰岛素类似物。制剂： 赖脯胰岛素（Lyspro，Lispro） 即B28 Pro 、B29 Lys对调 皮下注射15分钟起效，3060分钟达峰 门冬胰岛素（Aspart） 即B28 Pro由Asp取代。 皮下注射10-20分钟起效，40分钟达峰 甘精胰岛素（Glargin） A21门冬氨酸变为甘氨酸 ，B31、B32变为精氨酸 吸收缓慢，持续24小时，无明显高峰,按需要选择胰岛素制剂,1.短效：主要控制餐饭后的血糖 2.中效：控

41、制两餐饭后的血糖，以第二餐 为主 3.长效：无明显的作用高峰，主要提供基 础水平的胰岛素,治疗方案及剂量调节,1.中效 QM 2.中效 Bid, 早2/3,晚1/3 3.预混 QM, 其中中效2/3，短效1/3 4.中短效混合 Bid 于早、晚餐前 5.早：混合中、短效 晚：短效 夜宵前：中效 6.早、中、晚餐前：短效 tid，夜宵前：中效 7.早、中、晚餐前：短效 tid ，早餐前或早晚餐前:长效,强化治疗后仍有清晨高血糖，应分析原因，并相应处理： 从10:00PM-8:00AM, 每隔2小时验血糖一次,1、夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足 措施：可加大晚

42、餐前长效或睡前中效胰岛素 2、夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示Somogyi现象 措施：可减少晚餐前短效、增加睡前中效，总剂量不变，睡 前进食 3、夜间血糖正常，下半夜后逐渐升高提示黎明现象,注意事项 1、保存：48，小于30，不能冰冻，不宜频繁进出 冰箱，不宜振动，乘飞机旅行不宜托运 2、注射途径： 澄清短效：静推、皮下、肌注 中长效混悬液：皮下、肌注 3、如自行配制混合胰岛素，应选用系列短、中、长效， 应选用中性制剂，先抽取短效，后抽取中、长效。 4、有计划地轮换不同部位，间距2.5cm，不在脐部5cm 范围内注射 5、垂直插入针头，注射后射后按压注射部位但不要按摩,131,注射部位- 皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢,不良反应： 1、低血糖* 2、过敏反应 3、免疫学胰岛素抵抗性 4、脂肪营养不良 5、水肿 6、视朦,133,134,胰腺或胰岛细胞移植治疗糖尿病,135,136,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic ketoacidosis (DKA),糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员加速，大量脂肪酸在肝脏