2018最新医疗质量安全十八项核心制度要点解读

1、渭南市中心医院质量管理部解读2018年最新18个医疗质量与安全核心体系要点，阐述制定核心体系的必要性和重要性，其主要目的是为临床实践中的一些关键环节的关键岗位制定一些具体可行的行为规范，让每个人都有章可循，知难而进，以规范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，消除医疗事故，确保医疗安全。医疗质量安全核心体系是指医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度，在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥着重要的基础性作用。定义医疗质量与安全核心体系，(1)首诊责任制(10)检查制(2)三级查房制(11)手术安全验证制(3)会诊制(12)手术分级管理制(4)分级护理制(13)新技术与新项目准入制(5)值班与

2、交接班制(14)危急值报告制(6)疑难病例讨论制(7)。危重患者急救系统(16)抗菌药物分级管理系统(8)术前讨论系统(17)临床血液审核系统(9)死亡病例讨论系统(18)信息安全管理系统(18)医疗质量与安全关键点核心系统、首诊责任制(1)定义是指患者首诊结束前或被其他医生接受前的第一个医生(首诊医生)。医疗机构和部门的首诊责任是指医生的首诊责任。(2)基本要求1。在诊断和治疗过程的不同阶段确定患者的责任主体。2.保证患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医生应做好病历，确保医疗行为的可追溯性。4.如果疾病不在医疗机构的诊疗科目范围内，应告知患者或其法定代表人，并建议患者到相应的医疗机构就

3、诊。对首诊负责制要点、首诊负责制要点、二级和三级查房制要点的解读(1)定义是指在患者住院期间，各级医生以查房形式开展患者评估、诊疗方案制定和调整、诊疗效果观察等医疗活动的制度。(2)基本要求1。医疗机构实行科主任领导下的三级查房制度。三个不同级别的医生可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医生服从上级医生，所有医生服从科室主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医生的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应严格规定查房周期。工作日每天至少两轮，非工作日每天至少一轮。三级医师中最高级别医师每周至少查房2次，中级医师每周至少查房3次。操作人员必须在操作前和操作后24小时内

4、亲自巡视。5.医疗机构应明确查房行为准则，尊重患者，注意仪器，保护隐私，加强沟通，规范程序。6.护理和药师查房可参照上述规定进行。解读三级查房制度的要点，我院要求二线医生每天至少查房一次！查房队列示意图，主考官，高级，高级，高级，记者，普通住院，中级，初级，护理人员，右侧，左侧，床边，病人，三级查房制度要点，三级查房制度要点，最高级别医生，我院规定第一次三级医生查房时间为48小时，主要(副)医师，主治医师，住院医师，进修医师，实习生，护士长，责任护士及相关人员。t的解释规范咨询行为的制度称为咨询制度。(2)基本要求1。根据咨询范围，咨询分为机构内咨询和机构外咨询。机构内多学科会诊由医疗管理部门

5、组织。2.根据紧急程度，咨询可分为紧急咨询和一般咨询。机构内紧急会诊应在会诊请求发出后10分钟内到位，一般会诊应在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应统一会诊表格的格式和填写规范，明确各种会诊的具体流程。4.原则上应由咨询请求人员陪同完成咨询，咨询情况应记录在咨询单上。咨询意见的处理应记录在病程中。5.前往或邀请机构外咨询，并严格遵守国家有关规定。解读咨询系统的关键点，刻不容缓！会诊对象为本科难以处理的急、危、重症患者。会诊制度，主治医师或主治医师提出紧急会诊申请，同时向上级医师报告本科室情况，并在申请表上注明“紧急”字样。会诊对象中的疑难病例、危重病例、外科病例、严重并发症或具有科研教学

6、价值的病例等。召集人主任将咨询流程和咨询系统。如果患者的病情超出了本科专业范围，需要其他专业协助诊断和治疗，则需要进行跨学科咨询。申请人的主管医师应填写咨询表，说明咨询要求和目的，并将其发送至邀请科室。要求时限：24小时内资格：主治医师以上、会诊制度、病情复杂、需要多学科合作的会诊对象、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或部分特殊患者、申请程序部主任；报医务部批准后，由医务部指定并决定会诊日期。为寻求准确的准备：会诊科室应提前1-2天将会诊病例的疾病总结、会诊目的和拟邀请人员上报医务科，医务科应通知相关科室人员参加。主持人：会议由医务部或申请会诊的科室主任主持。原则上业务副总裁和医务科主任应出席并

7、总结，力求统一和明确诊疗意见。记录：主管医师应认真记录会诊，将会诊意见总结记录在病程记录中，并执行会诊意见。如果咨询意见未能执行，应经部门主管批准，并在课程记录中说明原因。会诊制度、会诊对象、我院无法解决的疑难病例或新技术项目。申请人及申请程序部主任；填写会诊邀请函，上报医务部，然后联系相关上级医院。要求1。请认真填写咨询邀请函，不仅要写明简短的病史、初步诊断和咨询的目的和要求，还要写明咨询费的支付方式，并在咨询前与患者协商。2.必须由科室主任和主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。会诊制度、会诊资格主任医师、副主任医师和高级主治医师。禁止不具备相应资质的情形；技术力量、设备和设施不能为会诊提供

8、必要的医疗保障；邀请超出了被邀请医生的执业范围。申请程序外院必须提供单位介绍和咨询的书面邀请函，经医疗部门批准并备案后方可外出咨询。追求卓越的专家疾病基础：a .病情危重，需要随时抢救的患者b .各种复杂或新的重大手术后的患者c .严重创伤和大面积烧伤的患者d .某些严重内科疾病和精神障碍的患者e .入住各种重症监护室(重症监护室)、特殊护理、分级护理系统、特殊护理病房、一级护理的患者，每60分钟巡视一次。疾病基础：严重的病人，在各种大手术后需要严格卧床的病人，以及不能自理的病人。病人可以在生活中照顾好自己，但是他们的情况随时都可能改变。分级护理制，二级护理，每两小时巡视一次。疾病基础：a .

9、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；限制活动或生活的慢性病患者可以照顾好自己。分级护理制度和三级护理，每班至少3-4次就诊。每三小时巡逻一次。疾病基础：能够照顾自己、病情轻微或处于恢复期的患者。分级护理制度，(1)定义是指医疗机构及其医务人员通过职责和轮班机制保证患者诊疗过程连续性的制度。(二)基本要求1。医疗机构应建立全院医疗值班制度，包括提供医疗支持的临床、医疗技术、护理和后勤部门，明确值班岗位职责，确保正常运行。2.医疗机构实行医院综合值班制度，有条件的医院可以在医院综合值班之外分别设置医疗综合值班和护理综合值班。主要值班人员应接受相应的培训并通过考试。3.医疗机构和部门应当

10、明确值班人员的职责、资格和人数。值班表应该在整个医院公开。值班表应涵盖与患者诊断和治疗相关的所有岗位和时间。4.值班医务人员必须有在本机构执业的医务人员，不在本机构执业的医务人员不得单独值班。值班人员不得擅自离岗，休息时应在指定地点休息。5.各级值班人员应保证通讯畅通。6.4级病人必须在手术当天和危重病人中由病床接管。7.值班期间的所有诊疗活动必须及时记录在病历中。8.交接班内容应记录在专册中，由接班人员和接班人员签字确认。五、值班与交接班制度、晨间交接班制度、临床验血制度、值班与交接班制度、值班与交接班制度，(一)定义是指尽快明确诊断或完善诊疗方案，讨论诊断或治疗疑难病例的问题。(二)基本要

11、求1。医疗机构和临床科室应明确疑难病例的范围，包括但不限于具有以下情况的患者：无明确诊断或诊断治疗方案难以确定，在疗效明确的期限内疾病未达到预期疗效，计划外再入院和计划外再手术，以及可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例应由科室或医疗管理部门讨论。原则上，讨论应由部门主任主持，并有全科医生参加。如有必要，邀请相关部门人员或组织外人员参加。3.医疗机构应当统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应记录在专用卷中，主持人应审阅并签字。讨论的结论应记录在病历中。4 .参加疑难案件讨论的，应至少有2名具有主治及以上专业技术职务的人员。六、疑难病例讨论制度，疑难病例讨论制度，(一)

12、定义是指控制病情、挽救生命、抢救危重病人和规范抢救过程的制度。(二)基本要求1。医疗机构和临床科室应明确危重患者的范围，包括但不限于患者3.临床科室对急危重症患者的抢救应由具有最高专业水平和资历的医生主持。在紧急情况下，医务人员参与或主持抢救危重病人，不受其执业范围的限制。4.抢救记录应在抢救结束后6小时内记录在病历中，记录时间以分钟为单位，由抢救负责人审核签字。七、急危重症患者抢救制度，急危重症患者抢救制度，(一)该定义是指以降低手术风险、保证手术安全为目的，在实施患者手术前，医生必须对实施手术的适应症、手术方法、预期效果、手术风险和处置方案进行讨论的制度。(2)基本要求1。除了以抢救生命为

13、目的的急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论，操作者必须参与。2.术前讨论的范围包括外科小组讨论、医师小组讨论、病房讨论和全科讨论。临床科室应明确本科室各级开展术前讨论的范围，并经医疗管理部门审批。一般性讨论由主任或其授权的副主任主持，必要时可邀请医疗管理部门及相关部门参加。涉及多学科或可能影响手术的并发症的手术患者，应邀请相关部门参与讨论，或提前完成相关学科的会诊。3.术前讨论结束后，可出具医生的手术建议，并签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应记录在病历中。八、术前讨论制度，术前讨论制度，(一)定义是指全面梳理诊疗过程，总结和积累诊疗经验，不断提高诊疗服务水平，讨论医疗机构死亡病例的死

14、因、死亡诊断、诊疗过程。(2)基本要求1。原则上，死亡病例的讨论应在患者死亡后1周内完成。尸检病例必须在尸检报告发布后1周内再次讨论。2.死亡病例的讨论应在全科范围内进行，由科室主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关部门参加。3.死亡病例的讨论应按照本机构统一制定的模板，以专卷形式记录，并由主持人审核签字。死亡病例的讨论结果应记录在病历中。4.医疗机构应及时总结分析所有死亡病例，并提出持续改进建议。九、死亡病例讨论制度，死亡病例讨论制度，(一)定义是指医疗行为和医疗设备、设施、药品等。为防止医疗差错，确保医疗安全，医务人员要重新检查系统。(二)基本要求1。医疗机构检查制度应涵盖患者身份识别、临

15、床诊疗行为、设备设施运行、医疗环境安全等相关方面。2.每个医疗行为都必须检查病人的身份。至少应使用两种身份检查方法，严禁使用床号作为身份检查的标识。当对未知患者进行诊断和治疗活动时，需要进行双重检查。当使用电子设备识别病人时，仍然有必要对他们进行口头检查。3 .医疗器械、设施、药品、标本等检查要求符合国家有关规定和标准。十、检查制度，(一)定义是指实施麻醉、手术前和患者离开手术室前患者的身份、手术部位、手术方法等。参与核查，以确保患者的安全。(2)基本要求1。医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化程序。2.手术安全性验证的过程和内容应根据(2)基本要求1。根据不同的风险和操作难度，操作分为四个层次。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分类管理制度和手术分类管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立外科医生技术档案。4.医疗机构应定期评估外科医生的能力，