中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定.ppt

1、中心静脉导管插入术和中心静脉压的测定。首先，中心静脉置管术作为一种监测中心静脉压(CVP)和建立有效输液路径的方法，已广泛应用于重症监护病房的监护中，并已成为急诊医生的基本技能之一。图1:左锁骨下静脉置管术(1)适应症、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭和其他需要定期监测中心静脉压的危重患者。那些需要长期静脉营养或静脉抗生素治疗的人。需要经静脉输入高渗溶液或强酸强碱药物者。体外循环下的各种心脏手术。评估手术期间可能发生的血液动力学变化的大手术。心脏起搏器的静脉植入。(2)禁忌症、局部损伤和感染。有出血倾向的人。(3)导管插入法，外部套管针直接穿刺：根据患者年龄选择合适的外部套管针(成

2、人1416，儿童1820)进行直接穿刺。穿刺中静脉后，向前推35毫米，然后抽出针芯，将注射器连接到外套管上，抽出静脉血时，缓慢旋转套管向前送；如果你不能抽回血液，你可以慢慢抽回，同时抽回。当你抽回血液时，停止抽回，然后在你确定进入静脉腔后，慢慢旋转套管向前输送。钢丝导入法：根据患者的具体情况，选择相应的金属穿刺针及相应类型的钢丝和导管。穿刺方法和以前一样。穿入中间静脉后，将钢丝送入静脉，退出金属穿刺方法，然后将相应型号和导管沿钢丝送入静脉。(4)中心静脉置管的分类。根据导管插入术的不同类型，中心静脉导管插入术大致可分为以下四类：非隧道式导管从锁骨下静脉和颈静脉直接插入上腔静脉并固定在原位。如锁

3、骨下静脉置管术。隧道导管的前端位于上腔静脉，后半部分位于胸壁皮下隐窝。例如带有聚酯护套的希克曼导管。端口导管的基本操作与隧道型相同，但不同之处在于端口应通过外科手术方法置于胸部或腹部的皮肤之下，且针应穿入端口以建立中心静脉输注通道。中心静脉导管(PICC)通常通过上臂头静脉、基底静脉等插入中心静脉。导管很薄，但它的强度很好。可在体内保存12年，适合长期中心静脉输液。目前急诊常采用经皮穿刺，将导管置入右心房或右心房附近的上、下腔静脉，并固定在原位(非隧道式)。常见穿刺部位为锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。(5)常用的穿刺和置管方法，锁骨下静脉、锁骨上途径、颈内静脉、前中路、股后静脉，1)锁骨下静脉

4、，是腋静脉的延续，从第一根肋骨的侧缘开始，成人约34厘米长。前面是锁骨的内侧边缘，位于锁骨和锁骨中点内的第一根肋骨之间，略微向上和向内拱起，并略微向下。它向前穿过前斜角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成为无名静脉，然后与相对的无名静脉汇合形成上腔静脉。有两种穿刺方法：锁骨下入路和锁骨上入路。图2锁骨下静脉的解剖部位锁骨下入路的优点：临床上应用最广泛的方法之一是锁骨下胸壁，它比较平坦，可以做好充分的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不穿过关节，易于清洗和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，穿着舒适；有利于导管后护理；只要操作人员经过培训，这种治疗是相对安全的。锁骨下途径，缺点如果穿刺太深，有意外损伤锁

5、骨下动脉的危险，并且难以压缩和停止这一措施可确保静脉内的压力同时高于大气压，因此在插管过程中不容易出现空气栓塞的危险，但对于重症患者不应强制使用。在两个肩胛骨之间放一个小枕头，这样肩膀下垂，锁骨中部抬高，从而将锁骨下静脉和肺尖分开。病人的脸转向穿刺针的另一侧，但他的头稍微转向操作者，以减小锁骨下静脉和颈内静脉之间的夹角，使导管容易送到中心而不至于误入颈内静脉。锁骨下方式，穿刺点选择为右锁骨下静脉穿刺点，穿刺点为锁骨与第一根肋骨的交点，即锁骨中间1/3与锁骨外1/3的交点，距锁骨下缘12厘米，或锁骨中点附近。如果选择左锁骨下静脉进行穿刺，穿刺点可能比右侧稍向内，并且针可能沿锁骨下边缘插入到左锁骨

6、的1/31/4处。图3锁骨下穿刺途径、锁骨下途径，其操作步骤严格遵循无菌操作原则，应在有条件的手术室进行。局部皮肤常规消毒后，使用手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做探查性穿刺，使针与皮肤成3045角向内向上穿刺。针头保持朝向胸骨上窝的方向，并缓慢推近锁骨下边缘，以避免刺穿胸膜和肺组织。当进入针头时，注射器被抽动以在管中形成负压。一般来说，血液在进入针头4厘米时会被吸回(深度与患者的身体形状有关)。如果将针头朝这个方向插入45厘米时没有血液回流，不要向前推，以免意外伤害锁骨下动脉。应缓慢抽出针头，并在抽出时抽出血液，这表明锁骨下静脉已被穿透。在拔针的过程中，仍然没有血液回流。将针尖收回至皮肤后，

7、改变进针方向，使针尖指向甲状腺软骨，并以同样的方式慢慢进入针内。锁骨下途径，在尝试确定锁骨下静脉的位置后，可以使用引导针来穿刺导管。导针的穿刺方向与探查穿刺的方向相同。一旦你进入锁骨下静脉的位置，你可以抽回大量的血液。此时，轻轻推0 . 10 . 2厘米，使导针的整个斜面都在静脉腔内，并保持斜面向下，以利于导管或导丝的推进。吸气后让患者屏住呼吸，取出注射器，用一只手固定导向针，用手指轻轻触摸针尾插孔，避免空气栓塞或失血。从导向针尾部的插孔中缓慢送入导管或导丝，使导管末端到达上腔静脉并从导向针中退出。如果使用导丝，导管在退出导丝之前被引入中心静脉。抽吸注射器与导管相连，如果血液回流顺畅，注射器的

8、末端位于静脉内。锁骨下方式，取下注射器，将导管与输液器连接，先滴少量等渗液体。正确固定导管，并将其用于覆盖穿刺部位。放置导管后应常规进行x光检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不应超过15cm，右侧不应超过12cm，以便能够进入上腔静脉。锁骨在路上，和锁骨路的位置一样。穿刺点的选择：将针插入胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘约1.0厘米处，最好选择右侧穿刺，因为左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体中线成45度角，与冠状面水平，或稍微向前成15度角。针尖指向胸锁关节，缓慢地向前推进，并在进针时缩回。一般情况下，进入针内约23厘米后可进入锁骨下静脉，直至有暗红色血液回流。然后导销从原来的方向变

9、为水平，使导销的方向与原来一致2)起源于颅底的颈内静脉始终被胸锁乳突肌所覆盖，其上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌前缘下方和颈总动脉后外侧。它下降到胸锁乳突肌关节，与锁骨下静脉合并成无名静脉，并继续下降与相对的无名静脉合并成上腔静脉进入右心房。一般来说，使用右侧颈内静脉进行导管插入术更为方便。由于右侧没有胸导管，右颈内静脉至无名静脉几乎成直线进入上腔静脉，右侧胸膜顶部低于左侧。图5颈内静脉的解剖位置、进针点和穿刺方向根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系可分为前、中、后三种。前侧入路，姿势：病人仰面躺着，头低，右肩有衬垫，头向后倾斜，这样他的脖子完全伸展，脸稍微转向对面。穿刺点和进针：操作

10、者用左手在中线旁3厘米处打开中指和食指，在相当于甲状腺软骨上缘的胸锁乳突肌中点前缘水平触及颈总动脉搏动，向内推动颈总动脉，从颈总动脉外缘约0.5厘米处进针，针杆与皮肤呈3040角，针尖指向同一乳头或锁骨的中、内三分之一交界处。通过该路径插入针头导致气胸的可能性很小，但很容易误插入颈总动脉。中路，位置：与穿刺点和进针点相同：由锁骨和胸锁乳突肌胸骨头形成的三角形顶点，颈内静脉位于该三角形的中心，距锁骨上缘约35厘米，针杆与皮肤成30角，与中线平行，直接指向足端。如果穿刺不成功，针尖将退回皮肤，然后向外倾斜约10，指向胸锁乳突肌锁骨的内侧后边缘，这通常是成功的。一般情况下，选择中间穿孔。因为这一点可

11、以直接触及并避开颈总动脉，所以意外损伤动脉的可能性较小。此外，此处颈内静脉浅，穿刺成功率高。图6右颈内静脉穿刺的中径、后径和体位与前径相同，穿刺时头部应尽量向相反侧。穿刺点及进针：以胸锁乳突肌后外缘下1/3交点或锁骨上缘35厘米为进针点。这里，颈内静脉位于胸锁乳突肌的稍外侧，针杆通常是水平的，指向胸锁乳突肌深部的锁骨上窝。针尖不应过深，以免损伤颈总动脉，甚至刺入气管。颈内静脉置管的基本操作与锁骨下静脉置管相同。颈内静脉穿刺术很少穿刺胸膜，但局部血肿易形成，易见，适当压迫即可。放置导管后应限制颈部运动。试管放置深度：左侧10厘米，右侧1315厘米。3)股静脉，位于腹股沟韧带正下方，是位于髂前上棘

12、和耻骨联合连线中点的股静脉，其内侧是股静脉。姿势：取仰卧位。穿刺点和进针：用左手和中指触摸股动脉的准确位置，将针插入股动脉内约23毫米，针尖指向头侧，针杆与皮肤成30度角。一般来说，容易成功，导管插入法与锁骨下静脉穿刺法相同。缺点：由于它远离下腔静脉，导管很难到达中心静脉，并且测量的压力受腔内压力的影响应掌握多种针刺技术，不要在同一部位重复穿刺，以免造成严重创伤和局部组织血肿。对于低血容量的患者，有时血液在穿透静脉后不能返回。此时，可以缓慢地抽出针，并且可以在抽出的同时抽出针，并且通常可以在抽出针的过程中抽出血液。在穿刺过程中，如果需要改变穿刺方向，针尖必须退到皮肤上，以免增加对血管的损伤。如

13、果锁骨下静脉穿刺不当，可能会出现气胸、血胸、空气栓塞和血肿等并发症，因此操作者应熟悉静脉周围的解剖关系。一般来说，右穿刺比左穿刺更成功。吸入时中心静脉可能形成负压，在穿刺过程中更换输液器和断开导管与连接器的连接时，容易发生空气栓塞，尤其是在患者头高半卧位时。病人应该在头部较低的位置进行穿刺，并在插管时被告知不要用力呼吸，以避免空气栓塞的可能性。用套管针穿刺时，皮肤戳孔应稍大，包括整个皮肤层和皮下组织，这样套管针穿过皮肤和皮下组织就不会有明显的阻力，否则会导致套管针的开口裂开，造成穿刺失败。导管的质地不应太硬，插入深度应从导管顶部至上腔静脉与右心房的交界处。它不应该太深，以免大血管和心脏受损。穿

14、刺成功后，应立即缓慢注射生理盐水，以避免血液在导管中凝结并堵塞管腔。硅胶管应牢牢固定，以防脱出。(8)中心静脉置管后的观察与护理，滴速观察液体通过中心静脉置管的重力滴速可达80滴/分钟以上。如果发现重力滴液速度缓慢，请仔细检查导管是否正确固定，是否有任何折损或移动。如果不能通过导管平稳地吸出血液，导管可能会从静脉流出，或者导管中有血凝块。此时，应考虑将导管重新定位在另一侧。如果输液泵用于输液，每天至少断开输液泵与输液管道的连接一次，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。观察液体渗漏当导管老化、破裂或从静脉脱落时，它会导致液体从导管受损部分或皮肤进入点渗漏。如果发现上述情况，应立即更换导管

15、。一旦导管破裂，整个输注系统的密封性将被破坏。如果导管未能及时取出，将容易导致微生物入侵并导致导管败血症。更换敷料和输液管穿刺部位的敷料应每天更换12次。换药时应严格遵守无菌操作原则。操作方法应轻，在去除旧敷料和胶带时不应误拔导管。穿刺部位的皮肤应定期消毒。如有必要，用丙酮去除皮肤上留下的局部皮肤油脂和胶带痕迹，并注意检查固定导线的缝线是否松动或脱落，皮肤入口点是否发炎。如果发现固定导管的缝线松动，应及时拆除并重新固定。如果皮肤进入点有炎症或感染继续发展，则应移除导管。此外，合格人员应使用输液终端过滤器，防止微生物入侵，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内凝血，输注后应在导管内

16、注入10毫升肝素溶液或生理盐水。(9)中心静脉置管后的并发症及处理中心静脉置管的并发症，一是与手术中对邻近重要器官和组织的意外损伤有关，其发生率与操作者的经验成反比。因此，无论用哪种方法做中心静脉置管，都要有一个良好的下如果患者在插管后出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸的可能性。一旦确诊，应放置粗针胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流管。如果气胸通过常规治疗得到控制，且导管位置正常，则无需拔出导管。血胸通常是由于穿刺针太深而不能意外损伤动脉并刺穿胸膜造成的。血胸严重时必须停止胸腔出血。穿刺针穿过静脉进入胸腔后，大量液体输入胸腔，形成液体胸腔。胸腔内注入高渗液体会导致胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时为负值。输液路径畅通无阻，但没有血液可以泵回。出现这种现象时，应立即拔出导管，如有必要，应进行胸部抽吸。1)插管过程中的并发症、动静脉损伤、锁骨动脉损伤和锁骨下静脉裂伤可导致